徐州中醫(yī)院普外科尹斌文、張璞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)

　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)   徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道：我國老年人所占人口比例正逐年增高，越來越多的老年人膽石癥患者接受了LC治療。老年人膽囊炎，膽囊結(jié)石常合并冠心病、高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。

    徐州中醫(yī)院普外科尹斌文、張璞介紹，正確處理合并癥，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

　1.注意病例選擇：凡具有膽囊切除適應(yīng)證的膽囊良性疾患，為LC的適應(yīng)證，LC不應(yīng)成為老年人的禁忌癥，但應(yīng)重視老年人伴隨疾病對LC的影響，充分掌握其適應(yīng)證和禁忌證。

（1）發(fā)病時(shí)間，急性膽囊炎發(fā)病不超過72小時(shí)，或病程雖超過72小時(shí)，但仍在1周以內(nèi)，且急性期病情已控制。在炎癥早期膽囊壁水腫較輕，膽囊三角解剖和膽囊管分離均較容易，利于手術(shù)操作。急性膽囊炎病程已超過1周，又未經(jīng)過任何正規(guī)治療，膽囊壁水腫明顯，膽囊三角解剖不清，不易手術(shù)。建議在炎癥消退后4-6周后行LC術(shù)較合適。急性發(fā)作期LC宜早不宜遲，3天內(nèi)及時(shí)LC者中轉(zhuǎn)開腹率要比3天后者減少一半，其并發(fā)癥和病死率低于急癥開腹手術(shù)。（2）重視病史，患者如既往反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，右上腹腹膜刺激征顯著，膽囊明顯腫大，手術(shù)難度大。（3）應(yīng)常規(guī)術(shù)前B超檢查，了解膽囊壁厚度，結(jié)石多少，有無結(jié)石嵌頓，術(shù)前判斷手術(shù)難易。（4）強(qiáng)調(diào)術(shù)前MRCP的重要性，可了解膽管、胰管走向，有無解剖變異，排除膽總管占位性病變，利于指導(dǎo)手術(shù)。（5）若老年患者以消化不良、乏力、納差、消瘦、貧血為主要癥狀，而膽囊結(jié)石癥狀輕或無，則應(yīng)警惕是否合并有消化道腫瘤。（6）對患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)或其他難以耐受全麻的疾病者應(yīng)為LC的禁忌癥。

　2.術(shù)前病人的處理：（1）合并高血壓者  入院后每天監(jiān)測血壓，血壓120/80mmHg患者繼續(xù)服用以前的藥物，血壓180/110mmHg以上的患者，請心內(nèi)科會診，調(diào)整用藥，使術(shù)前血壓穩(wěn)定后即可手術(shù)。（2）合并冠心病者  術(shù)前2~3天停用影響凝血機(jī)制的藥物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者術(shù)前須超聲心動(dòng)圖檢查了解心臟的功能情況，如射血分?jǐn)?shù)，各心室及瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況等。（3）合并呼吸系統(tǒng)疾病者  術(shù)前須行肺功能檢查。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前給予抗炎、化痰、止咳等治療，使呼吸道保持通暢。（4）合并糖尿病者  術(shù)前常規(guī)皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，無酮癥酸中毒時(shí)行LC術(shù)，術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

　3.術(shù)中處理：①老年人藥物代謝能力差，LC術(shù)中麻醉藥物應(yīng)適當(dāng)減少，避免使用對肝、腎功能有損害，對呼吸循環(huán)功能影響較大的藥物。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心、肺功能，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。②置心臟起搏器的患者，術(shù)中禁用電凝、電鉤等器械，以免影響心臟起搏器的功能，需要時(shí)用超聲刀切除膽囊。③老年人腹壁松弛，氣腹壓力應(yīng)控制在1.6kpa以下，建立氣腹應(yīng)緩慢，以減少氣腹對循環(huán)呼吸的影響。④對于既往有腹部手術(shù)史，考慮有腹腔粘連者，可采用臍上或臍下小切口開放入腹，建立氣腹。⑤術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖異常、粘連解剖困難或可疑膽囊癌者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

　4.術(shù)后處理：LC結(jié)束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除氣管插管，繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)。合并冠心病患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的發(fā)生。待病人進(jìn)食后再逐步過渡到病人術(shù)前治療冠心病的口服藥。呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入化痰治療。

　由于LC創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對老年患者打擊和干擾輕，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)早，補(bǔ)液量少，住院時(shí)間短。LC引起的應(yīng)激反應(yīng)輕，較開腹手術(shù)，LC恢復(fù)快，避免長期臥床，減少了由此引發(fā)的心、腦、肺、周圍血管等并發(fā)癥。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，老年人行LC手術(shù)是安全可行的。

　另外，由于膽囊炎癥嚴(yán)重時(shí)，膽囊三角呈“冰凍狀”，解剖困難，極易出現(xiàn)難以控制的出血、醫(yī)源性膽管損傷以及心肺并發(fā)癥，老年人一旦出現(xiàn)并發(fā)癥其處理將相當(dāng)棘手，后果不堪設(shè)想。故我們認(rèn)為老年膽囊結(jié)石，尤其合并有膽囊息肉時(shí)，即使無膽囊炎癥狀，也應(yīng)盡早積極行LC術(shù)。