全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道：膽囊癌占全部癌腫的0.76%-1.2%，于消化道惡性腫瘤中居第6-7位，發(fā)病率不高，發(fā)病年齡22-82歲，平均年齡56歲，高發(fā)年齡53-57歲，其中50歲以上者占82.3%，女性多見，男女之比為1：2.7。
膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系
膽囊炎的病因
1、膽囊結(jié)石：膽囊癌病人常伴有膽囊結(jié)石，其發(fā)病率國外報道為60%-100%，國內(nèi)為70%-82.6%，3/4的膽囊癌病人有膽囊結(jié)石。因此有理由認(rèn)為膽囊結(jié)石可能是膽囊癌的病因(認(rèn)為結(jié)石可引起膽囊粘膜慢性損傷或炎癥，導(dǎo)致粘膜上皮發(fā)育異常，而后者具有癌變傾向)。2、膽囊良性腫瘤
3、膽總管胰管共同同道異常
4、致癌因子：甲基膽蒽，某些化學(xué)工業(yè)物質(zhì)
5、其他：Mirizzi綜合征，傷寒，潰瘍型結(jié)腸炎—增加膽囊癌的危險。
膽囊癌的轉(zhuǎn)移方式
(1)血性轉(zhuǎn)移 (2)淋巴轉(zhuǎn)移 (3)腹腔轉(zhuǎn)移
(4)神經(jīng)轉(zhuǎn)移 (5)膽道腔內(nèi)轉(zhuǎn)移 (6)肝臟轉(zhuǎn)移。
預(yù)后
徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文表示，膽囊癌的治療效果很差，總的1、5年生存率為11.8%和4.1%。
膽囊癌發(fā)病率不高，治療效果很差，預(yù)后不良，其與膽囊結(jié)石密切相關(guān)，故要重視膽囊結(jié)石的預(yù)防保健。
膽囊結(jié)石發(fā)病及防治
1、 膽囊位置、解剖(變異)、生理、功能
膽囊位置：膽囊借助疏松結(jié)締組織附著于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，其下面覆以腹膜，其上方為肝，下后方為十二指腸及橫結(jié)腸，左為幽門，右為結(jié)腸右曲，前為腹前壁。膽囊解剖形態(tài)(變異)：膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。
膽囊生理功能：1濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍,2排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)→收縮，3分泌粘液:20ml/h，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。
膽汁的生理作用：1乳化脂肪，2抑制腸道中細(xì)菌生長繁殖及毒素的產(chǎn)生，3中和胃酸，4促進(jìn)腸蠕動等。
2、膽囊結(jié)石流行病學(xué)
女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見
4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation
徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文介紹，近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石
膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。
3、膽囊結(jié)石形成原因、類型(誘發(fā)因素)
膽囊結(jié)石形成原因：
(1)膽道感染:
(2)代謝因素:
膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。
膽囊結(jié)石類型：
(1)膽固醇結(jié)石:
80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影
(2)膽色素結(jié)石:
75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影
(3)混合性結(jié)石:
60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)
膽囊結(jié)石誘發(fā)因素：
(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食
(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等
(3)女性激素增高者
(4)肥胖及體力活動減少者
(5)膽囊及膽道感染者
(6)身患某些疾病：如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等
(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。
(8)情緒：長期精神緊張、抑郁
(9)遺傳
(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能;小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等
4、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)
靜止性膽囊結(jié)石：患者終生無癥狀，占膽囊結(jié)石的20%-40%。
徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文表示，膽囊結(jié)石在生成后尚未阻塞膽道時，可無任何臨床癥狀，即“無癥狀膽囊結(jié)石”，或僅有“慢性胃病癥狀”，即：進(jìn)食后上腹部或右上腹隱痛、飽脹、噯氣、呃逆及消化不良，常誤診為胃病。
一旦結(jié)石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性并發(fā)癥，促使病人就診。
急性并發(fā)癥有：膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎。
膽絞痛：
(1)癥狀：上腹部或右上腹部陣發(fā)性絞痛，向肩背部放射，伴惡心嘔吐。
(2)原因：結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊頸，引起膽囊強(qiáng)烈收縮。
(3)特點：飽餐、進(jìn)油膩飲食或睡眠時多見。
慢性并發(fā)癥有：
(1)梗阻性黃疸(膽總管梗阻但無感染)
(2)膽囊積水，即白膽汁
5、膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎
膽囊炎與膽石癥常合并存在 ，90%以上膽囊炎屬結(jié)石性的
膽囊炎病因：
(1)梗阻因素
(2)感染因素:主要為大腸桿菌
(3)化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊
(4)其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔、創(chuàng)傷、手術(shù)等
(5)輔助檢查(實驗室及影像學(xué))
影像學(xué)檢查：超聲檢查為首選檢查，影像學(xué)特點:強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影、準(zhǔn)確率：能診斷出2mm以上結(jié)石，準(zhǔn)確率96%以上。
口服膽囊造影
(1)方法:口服碘番酸后隨膽汁排入膽囊，濃縮后使膽囊顯影。
(2)優(yōu)點：能了解膽囊功能。
(3)影像表現(xiàn)：膽囊結(jié)石、膽囊息肉或腫瘤表現(xiàn)為充盈缺損。
CT檢查
(1)優(yōu)點:安全、無損傷、分辨率高。
(2)缺點：價格昂貴，費(fèi)用高。
MRI檢查
(1)優(yōu)點:安全、無損傷、分辨率高。清楚顯示膽管擴(kuò)張范圍、程度、膽管梗阻水平。
(2)缺點：價格昂貴，費(fèi)用高。
其他檢查方法：
(1)腹部平片
(2)靜脈法膽囊造影
(3)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)
(4)纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
(5)術(shù)中膽道造影
(6)十二指腸引流術(shù)
(7)核素檢查
(8)腹腔鏡檢查
(9)診斷與鑒別診斷
對膽囊結(jié)石的診斷有兩個層次的要求：
一、無膽囊結(jié)石，較容易，B超診斷正確率95%以上。
二、病人的癥狀與膽囊結(jié)石的關(guān)系，較困難。因膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠心病等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別，方能區(qū)別。慢性梗阻并發(fā)癥中膽囊積水應(yīng)與其他右上腹腫物鑒別。梗阻性黃疸主要與腫瘤引起的膽道梗阻和病毒性肝炎相鑒別。
關(guān)于就診時“無任何癥狀”的病人有兩種情況：
一、是例行B超、CT檢查(體檢)或因其他疾病行開腹手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，但從來沒有過任何癥狀，這種情況稱為“無癥狀膽囊結(jié)石”。臨床上建議60歲以上行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。
二、是處于兩次梗阻時并發(fā)癥發(fā)作間隙期的病人，就診當(dāng)時無明顯任何癥狀，但有明確的梗阻性并發(fā)癥發(fā)作的病史，這種情況下不能稱為無癥狀膽囊結(jié)石，而是處于間隙期的有癥狀的膽囊結(jié)石，臨床建議在梗阻并發(fā)癥發(fā)作72小時以內(nèi)行手術(shù)治療，超過72小時應(yīng)先行保守治療，待炎癥消退(三月后)再行手術(shù)治療，故二者的處理方式截然不同。
關(guān)于所謂的“慢性胃病癥狀”，既可能是病人處于再次梗阻性并發(fā)癥發(fā)作間隙期的癥狀，也可能是病人唯一的癥狀卻從無梗阻性并發(fā)癥發(fā)作的病史，這類癥狀除了膽囊結(jié)石可以引起外，其他如肝、胰、胃腸等諸多器官的疾病也有可能引起這類癥狀
因此他們不是膽囊結(jié)石的特異性癥狀，決定手術(shù)切除膽囊前，必須認(rèn)真除外肝、胰、胃腸等可以引起這種癥狀的疾病，謹(jǐn)防漏診、誤診。
膽囊結(jié)石該如何治療？
8、治療
一、非手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者。
臨床癥狀不典型者。
徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文認(rèn)為，發(fā)病超過3天，無緊急手術(shù)指正，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。
患者年齡較大，心肺功能較差，不能耐受全麻手術(shù)的患者。
二、手術(shù)治療：
2、方法：
休息、禁食、胃腸減壓、抗炎、護(hù)胃、保肝、維持水電酸平衡、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛解痙。
注意：膽絞痛者宜同時應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好。由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。
經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過急性期3月后行手術(shù)治療。
二、手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
(1)無癥狀性膽囊結(jié)石:膽囊結(jié)石>3cm、合并息肉>1cm、合并其他需手術(shù)疾病、膽囊壁增厚、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、兒童膽囊結(jié)石、合并糖尿病等
(2)急性期膽囊出現(xiàn)全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴膽總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)治療。
二、手術(shù)方法：
1、膽囊切除術(shù)
開腹手術(shù)：損傷大、但適應(yīng)癥較廣
腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，美觀、出血少等優(yōu)點
(2)單孔法
(2)三孔法
(2)四孔法
急診手術(shù)宜在發(fā)病72小時以內(nèi)施行
2、膽囊切開取石術(shù)(保膽術(shù))：不推薦
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC術(shù))：
大量臨床實踐證實，經(jīng)過充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練，LC術(shù)已經(jīng)被證實為膽囊切除手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)。
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC術(shù))：
過程：麻醉、體位、建立氣腹(腹內(nèi)氣壓12-15mmhg)、建立手術(shù)操作通道、腹腔探查、切除膽囊、解除氣腹，縫合。
9、切除膽囊能誘發(fā)癌變嗎?
我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能。
10、膽囊結(jié)石病人飲食注意事項
膽囊炎在急性發(fā)作期：
忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒;進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。
慢性膽囊炎：
平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多飲開水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。
專家介紹：尹斌文 徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 副教授 1993年畢業(yè)于揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2000~2002年就讀揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究生班，曾于江蘇省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科深造。長期從事普外科臨床及教研工作，擅長普外科乳腺、甲狀腺、腹壁疝、肝膽脾胰及胃腸等疾病的診斷及治療，尤其對腹腔鏡膽囊切除、膽道探查及腹腔鏡大腸腫瘤根治等微創(chuàng)手術(shù)有著豐富的臨床經(jīng)驗。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
