全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐礦總院頻道：是一例成功的救治。中年男性，患肝硬化多年，消化道出現(xiàn)大出血，短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到1500毫升。
在徐礦集團(tuán)總醫(yī)院介入放射科，科主任孫曉飛和他的同事們大膽實(shí)踐，嘗試著通過介入方式，在患者肝臟內(nèi)“再造血管道路以減壓”，讓患者轉(zhuǎn)危為安。
這例富有創(chuàng)新性的救治嘗試，以其大膽而富有成效的探索，為類似患者的救治提供了新的思路，引起業(yè)界的關(guān)注。
多年肝硬化患者突發(fā)大出血
對于王先生及其家人來說，剛剛過去的十天是刻骨銘心的。
王先生，五十多歲，患肝硬化多年，一直接受藥物治療。
十多天前，王先生突然開始吐血。吐血量很大，讓王先生及家人都緊張不已。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生經(jīng)過診斷以后，認(rèn)為是消化道大出血，建議立即轉(zhuǎn)院。
在徐礦集團(tuán)總醫(yī)院，醫(yī)生們診斷的結(jié)論和此前相同，王先生出現(xiàn)的大吐血是消化道出血，而且這次大出血是肝硬化引起的。根據(jù)王先生及家人的描述，醫(yī)生們估計(jì)，吐血量達(dá)到了1500毫升左右。
肝硬化為什么會引起消化道大出血呢?
徐礦集團(tuán)總醫(yī)院介入放射科主任孫曉飛接診了王先生。孫曉飛主任解釋說，對于肝硬化尤其是相對嚴(yán)重的肝硬化患者來說，消化道出血是一種比較多見的并發(fā)癥。
人們常說，血藏于肝。
“肝臟下方有兩條比較大的血管，一條是攜帶氧氣的肝動(dòng)脈，一條是門靜脈，為肝臟提供營養(yǎng)支持。尤其是門靜脈，收集著從胃部、食管、腸道等處的血液。當(dāng)出現(xiàn)肝硬化的時(shí)候，肝臟的合成、分解、代謝等功能顯著下降。硬化的肝臟處理能力下降了，但門靜脈送來的血液依然源源不斷。這就如同泵房內(nèi)的處理能力小了，送水管依然源源不斷送水過來。這種情況下，門靜脈的壓力就顯著增大”，孫曉飛主任說，這種門靜脈持續(xù)增強(qiáng)的壓力，就會逆向傳導(dǎo)到胃部、試管以及腸道等消化道血管內(nèi)，日積月累，這些部位的血管就會因?yàn)閴毫^大而變形凸起曲張，“如同一條條蜿蜒而伏的蚯蚓一樣”，一旦消化道受到稍微強(qiáng)一點(diǎn)的刺激，就會導(dǎo)致這些本來就承受著高壓的血管破裂，從而引發(fā)大出血。
而根據(jù)王先生的描述，他這次大出血之前吃了一塊比較硬的燒餅。孫曉飛主任猜測，可能就是因?yàn)闊炘谙纼?nèi)擦破了原來就已經(jīng)變形凸起的血管，從而引發(fā)了這次大出血。
短時(shí)間內(nèi)的大出血，導(dǎo)致王先生血壓急劇下降，極其危急。
大膽探索，肝臟內(nèi)“重建血管”
消化道大出血，怎么應(yīng)對?止血。
對于消化道大出血的止血，很多醫(yī)生都知道，實(shí)際操作起來，難度極大。
孫曉飛主任介紹說，對于消化道出血，首先要找到出血點(diǎn)，然后予以內(nèi)鏡下封堵止血。但對于消化道大出血的患者來說，往往意味著會出現(xiàn)多處止血點(diǎn)，這種情況下的止血難度系數(shù)驟然提升。
“即使是在內(nèi)鏡下，多個(gè)出血點(diǎn)同時(shí)出血的情況下，光是找到出血點(diǎn)就很困難。何況還要在找到所有的出血點(diǎn)并全部予以封堵，這就更困難了。即使是找到了所有的出血點(diǎn)，而且全部封堵了，這些出血點(diǎn)以后發(fā)生再出血的概率也很高”，孫曉飛主任說，對于消化道大出血的救治，歷來就是一個(gè)相當(dāng)棘手的醫(yī)療難題。
這邊患者的消化道出血還在持續(xù)，那邊醫(yī)生們在緊張的討論，如何應(yīng)對?緊急時(shí)刻，孫曉飛主任根據(jù)以往介入治療的豐富經(jīng)驗(yàn)，提出了一個(gè)大膽的想法：在患者肝臟內(nèi)再造一條通道，讓血流暢通起來，減少門靜脈的壓力，消除逆向消化道的壓力，從而控制出血。
“這種救治方案，有一個(gè)專門的名字叫經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架內(nèi)分流術(shù)。這種手術(shù)效果極好，但手術(shù)難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極高、技術(shù)精度極強(qiáng)，是公認(rèn)的外周介入治療最高水平的標(biāo)志性手術(shù)。手術(shù)要成功，需要操作的醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是精湛的放射介入技能，還需要做好應(yīng)對各種復(fù)雜情況的準(zhǔn)備”，孫曉飛主任告訴記者，在王先生特別危急的情況下，這個(gè)選項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)很高，但是希望極大，得到了患者及家人的認(rèn)可。
手術(shù)前的準(zhǔn)備工作立即啟動(dòng)，王先生被推進(jìn)了介入手術(shù)室。
持續(xù)三個(gè)小時(shí)的手術(shù)過程中，孫曉飛在王先生的頸部血管打了一個(gè)孔，介入導(dǎo)絲從此進(jìn)入，經(jīng)過心臟以后一路下行，抵達(dá)肝臟部位。在肝臟內(nèi)，導(dǎo)絲釋放支架。支架在肝靜脈和門靜脈之間建立了一個(gè)新的通路，部分血液從此分流。
“部分門靜脈的血液被分流以后，壓力極高的門靜脈壓力得到分流，在這個(gè)前提下，再對曲張的胃冠狀靜脈進(jìn)行栓塞。這就從源頭上解決了出血問題”，孫曉飛主任說，當(dāng)天的手術(shù)很成功，王先生的出血被快速止住。
這種手術(shù)方法對于肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果很好
這是一次成功的救治。對于治療效果，王先生及家人都很欣喜。對于孫曉飛主任來說，也很欣慰。
孫曉飛主任說，“經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”這種新的介入技術(shù)，對于治療肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水等治療，屬于微創(chuàng)手術(shù)，降低門脈壓力可靠，并可同時(shí)對出血的胃冠狀靜脈進(jìn)行栓塞治療，這對于經(jīng)過藥物及硬化劑治療無效又不能手術(shù)的患者提供了一種新的治療路徑，“鑒于其治療效果極佳同時(shí)又微創(chuàng)，這種技術(shù)在業(yè)界前沿已經(jīng)逐漸成為治療門脈高壓的主流方式”。
孫曉飛主任同時(shí)提示，選擇這種手術(shù)路徑，首先需要綜合評估患者的情況，應(yīng)具體分析，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。第二，由于限制性分流強(qiáng)調(diào)適度降低門靜脈壓力，以降低分流對肝功能的影響。而對于乙肝肝硬化患者也應(yīng)當(dāng)注意治療后的正規(guī)抗病毒治療。此外，還應(yīng)注意預(yù)防和減少肝性腦病等并發(fā)癥。
本期專家：孫曉飛，副主任醫(yī)師
介入放射學(xué)專業(yè)碩士研究生，介入科主任。擅長于腫瘤與血管疾患的診斷與介入治療，特別是對原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、膽管癌、胰腺癌、膀胱癌、盆腔腫瘤、血管瘤和血管畸形的診斷與介入治療(包括局部腫瘤的化療栓塞、射頻、微波消融、粒子與支架植入、全身規(guī)范化療和分子靶向治療)，同時(shí)在肝硬化門脈高壓癥TIPSS治療、腦動(dòng)脈瘤、外周血管閉塞性疾病及夾層腔內(nèi)治療等方面也積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。
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