非典型胸痛女性有哪些基本特征

　　徐州市中醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師 醫(yī)學(xué)碩士 劉敏

　　與性別有關(guān)的研究顯示，女性胸痛僅一半左右存在冠狀動(dòng)脈狹窄(>50%)，其余冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞或僅有輕度冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則病變，然而由于后者多年受胸痛困擾，多少患者被診斷為冠心病尚不得而知。女性胸痛患者數(shù)量龐大，發(fā)病率增加，無(wú)疑會(huì)增加急性心肌梗死(AMI)和心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)幾率，盡管冠狀動(dòng)脈造影正?；蚪咏＃跔顒?dòng)脈管壁斑塊的進(jìn)展與未來(lái)心臟事件的發(fā)生可能存在一定程度的關(guān)聯(lián)。

　　一、非典型胸痛女性患者的基本特征

　　從發(fā)病年齡看，45 歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性，45 歲以后女性患病率逐年增高，至60 歲時(shí)男女患病率之比已無(wú)明顯差異。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，女性初發(fā)冠心病時(shí)間較男性平均晚10 年，出現(xiàn)AMI 或猝死等嚴(yán)重事件較男性晚20年。女性較男性患者更易出現(xiàn)無(wú)癥狀性AMI ，這些女性多為高齡、有糖尿病史，部分以心力衰竭為首發(fā)臨床表現(xiàn)，易發(fā)生再次AMI ，右心室AMI 的幾率也相對(duì)較高。冠狀動(dòng)脈造影顯示，女性冠狀動(dòng)脈較細(xì)，前降支或其他單支病變、無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄或多支、中重度病變較男性增多。< 50 歲女性患者心肌梗死后早期死亡率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，到74 歲以后沒(méi)有明顯差異。若年齡每降低5歲， AMI 后女性住院期間較同齡男性病死率增加11.1%。

　　WISE研究顯示，約60%胸痛或無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù)而接受冠狀動(dòng)脈造影的女性患者，雖無(wú)影響血流的冠狀動(dòng)脈狹窄，但經(jīng)血管內(nèi)超聲( IVUS) 檢查發(fā)現(xiàn)，約80 %冠狀動(dòng)脈存在多發(fā)性斑塊病變。由于冠狀動(dòng)脈造影僅能觀察冠狀動(dòng)脈管腔大小，有一定的局限性，IVUS 檢查能發(fā)現(xiàn)血管壁的多發(fā)性粥樣硬化病變，因此當(dāng)冠狀動(dòng)脈未出現(xiàn)明顯的狹窄病變時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影難以發(fā)現(xiàn)，造成女性冠心病漏診。

　　二、非典型胸痛的癥狀特點(diǎn)與預(yù)后價(jià)值

　　1.胸痛的癥狀特點(diǎn): 臨床上，常以胸痛癥狀特點(diǎn)來(lái)評(píng)估冠心病的可能性和疾病的危險(xiǎn)程度，典型胸痛的特點(diǎn)是胸骨后不適，可以放射至頸部、下腭、劍突下或臂部，持續(xù)時(shí)間通常2～20 min ，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息或硝酸甘油治療可以緩解。持續(xù)性胸痛的定義是隨訪時(shí)胸痛癥狀間斷發(fā)作1 年，非持續(xù)性胸痛的定義是1 年隨訪期間無(wú)胸痛發(fā)作。Johnson 等的研究對(duì)象中冠心病患者癥狀均不典型，這些發(fā)現(xiàn)的重要意義在于不能單憑典型癥狀就妄下預(yù)后不良的結(jié)論，同時(shí)也不建議所有非典型胸痛女性患者住院治療，這些研究發(fā)現(xiàn)如果過(guò)分依賴癥狀和心絞痛分級(jí)，可能會(huì)造成大部分冠心病漏診。

　　2.非典型胸痛癥狀的預(yù)后價(jià)值: 在臨床實(shí)踐中，無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的胸痛仍是困擾女性的一個(gè)重要問(wèn)題，在美國(guó)超過(guò)50 %的女性胸痛者冠狀動(dòng)脈造影正常或接近正常，與男性相比，女性更可能出現(xiàn)非典型胸痛癥狀，易導(dǎo)致誤

　　診和易發(fā)生緊急心臟事件。與其他胸痛者相比，非典型胸痛患者入院時(shí)間延遲約2 倍，接受治療少， 死亡率相對(duì)較高。

　　無(wú)癥狀A(yù)MI 和有癥狀A(yù)MI 漏診的患者中女性占較大比例，根據(jù)最新的AMI診斷和治療指南，正確診斷為AMI 的女性患者比男性患者少40 % ，而無(wú)癥狀或癥狀不典型AMI 患者的預(yù)后與典型癥狀的AMI患者相似。

　　三、女性非典型胸痛值得重視

　　近年的研究顯示，入院疑似不穩(wěn)定型心絞痛、出院時(shí)診斷為非典型胸痛的患者，其后冠狀動(dòng)脈事件明顯增加。隨訪2.5年，發(fā)現(xiàn)約9%患者無(wú)具有診斷意義的心電圖改變，無(wú)心肌損傷壞死的生化標(biāo)志物升高。這些研究提示無(wú)論癥狀如何，不穩(wěn)定型心絞痛比穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)程度更高，急性冠狀動(dòng)脈綜合征長(zhǎng)期預(yù)后不良，冠狀動(dòng)脈造影不能預(yù)測(cè)斑塊破裂。這些患者預(yù)后不良可能的原因是血管內(nèi)皮功能不良，或是女性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化彌漫改變，另外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙使心臟疾患加重也是原因之一。

　　近年研究顯示，非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變?cè)谂愿鼮槌Ｒ?jiàn)，預(yù)后不容樂(lè)觀，對(duì)此問(wèn)題值得密切關(guān)注。