慢性阻塞性肺疾患的康復(fù)護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病在臟器病中占有較大比例,尤其是慢性阻塞性肺疾病更為常見(jiàn).慢性阻塞性肺病包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張，其病變不僅直接損害人體，而且很大程度上限制了患者的生活和勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

在呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療中，為配合康復(fù)醫(yī)師及其他康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員而達(dá)到阻止病變的進(jìn)展，充分有效地利用和改善殘存的肺機(jī)能，提高患者的體力和精力，使病人回歸家庭和社會(huì)生活中的目的，護(hù)士需要做大量的康復(fù)護(hù)理工作。

1 呼吸功能的評(píng)價(jià)

為擬訂康復(fù)目標(biāo)及制定有效可行的康復(fù)計(jì)劃，須先了解患者的功能狀況及障礙程度、致病原因、康復(fù)潛力等。

（1）一般情況：通過(guò)觀察、詢問(wèn)及體格檢查了解咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀發(fā)作時(shí)間、程度和頻度；有無(wú)杵狀指、桶狀胸、紫紺、哮鳴音及干、濕羅音等體征；心理狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及吸煙史等。

（2）主觀癥狀評(píng)級(jí)：即按日常生活中出現(xiàn)氣短、氣促癥狀，分成6級(jí)：

0級(jí)：雖存在有不同程度的呼吸功能減退，但活動(dòng)如常人。對(duì)日常生活能力不受影響，即和常人一樣，亦不過(guò)早出現(xiàn)氣短、氣促。

1級(jí)：一般勞動(dòng)出現(xiàn)氣短，但正常人尚未出現(xiàn)氣短。

2級(jí)：平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人感到氣短而自己有氣短。

3級(jí)：慢步不及百步出現(xiàn)氣短。

4級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)有氣短。

5級(jí)：安靜時(shí)也有氣短，無(wú)法平臥

（3）肺功能檢查：通過(guò)簡(jiǎn)單的檢查可粗略估計(jì)功能功能異常的嚴(yán)重程度或診斷肺部疾病的類(lèi)型。檢查時(shí)需得到病人的充分配合。因?yàn)楹粑δ芸墒茉S多因素影響，所以在檢查時(shí)必須重復(fù)多次進(jìn)行，取其比較恒定的值。檢查內(nèi)容包括。

①肺容量：常用指標(biāo)為肺活量（VC）。

②通氣量：常用指標(biāo)有最大通氣量（MVV，又稱(chēng)最大自主通氣量）和時(shí)間肺活量）FVC或FEV，或稱(chēng)用力呼氣量。

③呼吸氣分析等。

2康復(fù)護(hù)理基本技術(shù)

（1）腹式呼吸訓(xùn)練（膈肌訓(xùn)練）：膈肌在通氣中起到重要作用。橫膈上下活動(dòng)1cm，可增加250ml的通氣量，正常呼吸時(shí)，膈肌所起的作用占2/3。肺氣腫后，腫大的肺泡使胸廓擴(kuò)張、膈肌下壓、并使膈肌的活動(dòng)范圍受限，轉(zhuǎn)用胸式呼吸。患者年齡較大，肋軟骨不同程度鈣化，胸廓活動(dòng)亦受到限制。呼吸輔助肌，諸如肋間肌、肩帶肌和頸肌皆處于緊張狀態(tài)，甚至錯(cuò)誤地在吸氣時(shí)收縮腹肌，而形成病理呼吸模式，即吸氣時(shí)抬肩、伸頸和收縮腹肌，呼吸淺短而快。這種病理性呼吸不但不能改善肺的通氣功能，而且增加了氧的消耗。因此要訓(xùn)練病人恢復(fù)腹式呼吸。方法如下：

①放松訓(xùn)練：首先向患者解釋和示范如何中放松，如抬肩（聳肩）或收縮胸肌，然后再放松，進(jìn)一步全身放松，消除緊張情緒。

②縮唇呼氣法，也稱(chēng)“吹笛狀”呼氣法。即在呼氣時(shí)將嘴唇縮緊呈吹口哨狀，使氣體緩慢地通過(guò)縮窄的嘴唇、徐徐吹出。

③腹肌訓(xùn)練：呼氣時(shí)要使腹部下陷，吸氣時(shí)要鼓腹，不要在吸氣時(shí)收縮腹肌。常采用暗示法，即以一手按在上腹部，呼氣時(shí)腹部下沉，此時(shí)該手再稍稍加壓用力，以使腹壓進(jìn)一步增高，迫使膈肌上抬，吸氣時(shí)，上腹部對(duì)抗該手壓力，將腹部徐徐隆起，該壓力既可吸引病人的注意力，又可誘導(dǎo)呼吸的方向和部位。

仰臥位：取仰臥位亦保持鼻腔通暢，右手放于臍上方，閉口用鼻深吸氣，使腹部盡量隆起，然后縮緊口唇像吹口哨那樣徐緩呼氣，同時(shí)右手向內(nèi)上方推動(dòng)腹部，。呼吸時(shí)保持吸氣2～3秒，呼氣4～6秒,使呼氣與吸氣的時(shí)間比為2:1.

左側(cè)臥位：雙下肢自然屈曲，將右手放于腹部做與上相同的呼氣練習(xí)。

右側(cè)臥位：雙下肢自然郵局曲，將左手放于腹部做與上機(jī)同的呼吸練習(xí)。

頭低臀高位：去枕仰臥于傾斜約100角的床上,頭位于較低一方,然后將重500g的砂袋放于上腹部,呼吸方法與上面介紹的一樣。在吸氣時(shí)用手按壓砂袋,隨著練習(xí)的進(jìn)展逐漸增加砂袋的重量

坐位，站立，行走：直坐于椅子上，把長(zhǎng)150cm，寬10cm左右的布帶彈在胸下部，不宜太緊，握住帶子兩端，進(jìn)行呼吸練習(xí)。吸氣時(shí)放松帶子，呼氣時(shí)纏緊帶子。然后于立位進(jìn)行，習(xí)慣后可不纏帶子，使腹式呼吸能夠無(wú)意識(shí)進(jìn)行。最后邊行走邊做呼吸練習(xí)，此時(shí)步調(diào)要配合呼吸，吸氣時(shí)兩步，呼氣時(shí)四步，同時(shí)隨著呼吸將布帶放松或纏緊，直到能夠做到一邊步行一邊腹式呼吸炎止。注意事項(xiàng)：

①選用何種體進(jìn)行呼吸練習(xí)，須請(qǐng)示醫(yī)生根據(jù)病人所患疾病而定。

②訓(xùn)練時(shí)呼吸次數(shù)應(yīng)控制在每分鐘8次左右。

③每次訓(xùn)練以5～7次為宜,休息后再練.

④使患者熟練掌握腹式呼吸方法,亦應(yīng)用于日常生活的任何時(shí)候,

(2)運(yùn)動(dòng)療法:運(yùn)動(dòng)療法包括呼吸體操和耐力訓(xùn)練.進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法,可改善患者的肺功能,提高吸氧量及體力活動(dòng)的耐受性,增強(qiáng)體質(zhì). 運(yùn)動(dòng)的原則為:找到適合患者自身?xiàng)l件的運(yùn)動(dòng)方式和速度,運(yùn)動(dòng)量要從少量開(kāi)始,量力而行,不能操之過(guò)急,應(yīng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)的耐受量,鍛練時(shí)以出現(xiàn)輕度呼吸氣促并于停止運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)平靜為限.

①呼吸體操,在熟練掌握腹式呼吸方法的基礎(chǔ)上,做擴(kuò)胸、彎腰、下蹲、伸展四肢等運(yùn)動(dòng)。本方法可用于病人康復(fù)治療早期體力過(guò)弱時(shí)或與其他運(yùn)動(dòng)方法交叉進(jìn)行。

②耐力訓(xùn)練又稱(chēng)有氧訓(xùn)練法：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有行走、健身跑、自行車(chē)、游泳、劃船等。訓(xùn)練通常先從平地行走開(kāi)始，根據(jù)病人的反應(yīng)，以及醫(yī)生規(guī)定和同意的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及方式進(jìn)行。距步時(shí)要求足跟先著地，為減少足跟對(duì)人體的震蕩，除宜加厚鞋墊或穿合適的球鞋外，著地時(shí)膝關(guān)節(jié)宜稍屈曲，身體要正，跑步中兩上臂宜放松作前后擺動(dòng)和左右擺動(dòng)，切忌緊握拳頭。訓(xùn)練方法可選用慢間歇跑（表3-10-10）

表 慢間歇跑方案

階段 行走
慢跑 重復(fù)次數(shù)
總時(shí)間 總距離

第1周 30秒 30秒 開(kāi)始8次，以后每天加1次，加至12次 8～12秒 500～800m
第2周 30秒 1分鐘 開(kāi)始6次,以后每天加1次,加至10次 9～15秒 1200～2400m
第3周 30秒 2分鐘 開(kāi)始6次,以后每天加1次,加至10次 15～25分鐘 2400～4000m
第4周 1秒 4分鐘 開(kāi)始4次,以后加至6次 20～30分鐘 3200～4500m

（3）減輕呼吸道內(nèi)阻塞的體位引流：對(duì)有大量痰液者，除應(yīng)鼓勵(lì)用正確的咳嗽方法將痰液咳出外，還應(yīng)進(jìn)行體位引流。

①咳痰的方法.先深吸氣,然后關(guān)閉喉頭,左胸腔內(nèi)維持約1秒時(shí)間,再收縮腹肌做咳嗽動(dòng)作,同時(shí)將喉頭打開(kāi),即可將痰液隨噴出氣流排出.不宜進(jìn)行無(wú)效咳嗽.

②體位引流.體位引流的方法很多.

（4)注意事項(xiàng):

①請(qǐng)示醫(yī)師，掌握引流禁忌證及適應(yīng)證。

②明確病灶部位后采用相應(yīng)引流體位。對(duì)病變廣泛者，可輪流采取若干體位進(jìn)行引流。

③合適引流后，痰量應(yīng)有增加。

④每次一個(gè)部位引流時(shí)間約5～10分鐘，整個(gè)引流時(shí)間不應(yīng)少于30分鐘左右。

⑤痰量甚多者每日3～4次引流，飯前進(jìn)行?？偺盗可伲刻炜梢?～2次.

⑥引流中可做胸壁按摩,有助于排痰,常規(guī)按摩手法是:手窩呈杯狀,做叩擊30～40秒,然后用手掌按在病灶相應(yīng)的體表部位,于呼氣同時(shí)采用顫摩法,重復(fù)3～5次算一個(gè)周期,可重復(fù)2～3個(gè)周期.

⑦每次引流后要進(jìn)行深呼吸和咳嗽.

3、心理護(hù)理

需要康復(fù)治療的呼吸系統(tǒng)疾病患者，由于病程長(zhǎng)，經(jīng)多方治療不能痊愈，且病情有逐漸進(jìn)展的趨勢(shì)，往往對(duì)藥物治療缺乏信心，極易產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、抑郁、恐懼等心理。不良的心理又會(huì)加重患者病情而形成惡性循環(huán)，使病人的軀體和心理承受著雙重折磨，因此必須給予患者良好的心理護(hù)理，才能使其康復(fù)治療得以順利實(shí)施，取得事半功倍的效果。

（1）接受、支持、解釋相結(jié)合：熱情與病人交談，耐心聽(tīng)取病人訴說(shuō)病情，未充分傾聽(tīng)敘述前不要輕率加以解釋?zhuān)蝗缓笾С止膭?lì)病人繼續(xù)治療，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“癥狀肯定是會(huì)好轉(zhuǎn)的”，充分的接受與支持后，再對(duì)病人的癥狀進(jìn)行分析，解釋不良心理對(duì)病情的不利影響。

（2）啟發(fā)性心理護(hù)理：列舉殘疾更加嚴(yán)重而取得突出成績(jī)的名人或康復(fù)治療效果較顯著的同類(lèi)疾病患者的例子，使之從中得到啟發(fā)，以恢復(fù)其生活的信心。

（3）美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開(kāi)展文娛活動(dòng)：為病人創(chuàng)造優(yōu)美舒適的環(huán)境、輕松愉快的氣氛。根據(jù)病人的身體情況和愛(ài)好組織其開(kāi)展書(shū)畫(huà)、棋類(lèi)、撲克以及讀書(shū)、聽(tīng)廣播、看電視等活動(dòng)。以利于病人松弛緊張的情緒，克服孤獨(dú)感，增加生活的樂(lè)趣。

4、預(yù)防感染、提高機(jī)體抵抗力

（1）耐寒訓(xùn)練：囑病人長(zhǎng)期堅(jiān)持用冷水洗臉，溫水擦浴，再逐漸降低水溫。

（2）服藥預(yù)防：在感冒流行期間，服用感冒清熱沖劑、板蘭根沖劑、貫眾湯、三根湯及維生素C等。

（3）注射疫苗：在醫(yī)生指導(dǎo)下，注射有關(guān)疫苗，以提高免疫力及抗過(guò)敏能力。

5、戒煙

煙內(nèi)含有焦油、煙堿、尼古丁、鎘等大量有害物質(zhì)。吸煙能抑制氣道的纖毛運(yùn)動(dòng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能；刺呼吸道粘液腺和杯狀細(xì)胞的增生、肥大，增加粘液分泌；使支氣管、細(xì)支氣管充血、水腫和化生，降低氣道防御功能，容易誘發(fā)感染，引起支氣管痙攣，增加氣道阻力?，F(xiàn)已公認(rèn)，吸煙是許多呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的直接原因和使疾病加重的因素。

護(hù)士可用淺顯生動(dòng)的語(yǔ)言，向患者說(shuō)明吸煙的危害，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)損害的嚴(yán)重程度，使病人內(nèi)心懼煩香煙，從而達(dá)到戒煙的目的。

6、營(yíng)養(yǎng)

呼吸系統(tǒng)疾病患者除要供給足量營(yíng)養(yǎng)和易消化的飲食外，須特別注意以下幾點(diǎn)：

（1）糖和脂肪：要求飲食有利于保持二氧化碳產(chǎn)量盡可能達(dá)到最低值，因?yàn)楫a(chǎn)生二氧化碳增多，將增加呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)證明，消耗相同的脂肪和糖類(lèi)，二氧化碳的產(chǎn)生量脂肪僅為糖類(lèi)的70%。因此，應(yīng)提倡呼吸系統(tǒng)疾病患者盡量減少糖類(lèi)而增加脂肪的攝入（同時(shí)患者有心、腦血管疾病的病人例外），尤其是不飽和型脂肪—植物油的攝入。

（2）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，必然相應(yīng)增加熱量的消耗，否則不能很好的利用。因此，如果患者未呈明顯消瘦等蛋白質(zhì)衰竭跡象，每日可攝入0.8～1.0g/kg，不宜過(guò)量。

(3)維生素及礦物質(zhì):呼吸系統(tǒng)疾患可增大患者對(duì)維生素和礦物質(zhì)的需求量,所以應(yīng)適量增加復(fù)合維生B和維生素C的攝入;礦物質(zhì)尤其是鈣劑應(yīng)保證0.5～1.0g/天的攝入量.

7出院前護(hù)理指導(dǎo)

患者結(jié)束了住院的康復(fù)治療后，出院前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)了解到的病人的實(shí)際情況，在家庭工作和社會(huì)活動(dòng)方面給予患者必要的指導(dǎo)。教育患者做好自我保健工作，如避免有害的煙霧、粉塵及刺激性氣體吸入，寒冷季節(jié)注意保暖，感早冒流行期間注意預(yù)防，早期治療上呼吸道感染等。與患者的家屬及工作單位或居委會(huì)協(xié)調(diào)，解決患者的實(shí)際困難，如有必要，應(yīng)為患者提供簡(jiǎn)單的供氧裝置。