徐州傳染病醫(yī)院高玉金：兒童慢性乙肝治療要考慮安全性和耐藥性

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)信息：3·18全國愛肝日即將到來。病毒性肝炎這項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題越來越受到人們的關(guān)注，“愛肝護(hù)肝，珍惜生命”的觀念在人們心中也越來越深刻。本期專題，我們就兒童、孕婦等幾類特殊患者的乙肝抗病毒治療和脂肪肝等疾病，采訪了相關(guān)專家。一起聽聽來自權(quán)威的聲音——

　　兒童慢性乙肝治療要考慮安全性和耐藥性

　　眾所周知，兒童因?yàn)槊庖吖δ懿唤∪?，針對乙肝病毒的特異性免疫功能低下，即使發(fā)病達(dá)到了抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，其療效也難盡人意，在選擇藥物方面，要考慮兒童年齡小、其長時間治療的安全性和耐藥性問題。

　　徐州傳染病醫(yī)院(徐州市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)肝病科主任高玉金介紹說，2015年版的防治指南指出，2歲以上的兒童(慢乙肝)可以使用干擾素、恩替卡韋，12歲以上的兒童可以選擇替諾福韋。干擾素雖有報(bào)道與成人相近，但臨床觀察，由于兒童感染多為垂直傳播，其療效低于成人，且由于其明顯的副作用，兒童耐受性差，給長期治療帶來了困難。恩替卡韋雖然可以選擇，但是仍然存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，替諾福韋的腎毒性也要考慮，長時間服藥費(fèi)用也要考慮，即使能長時間服藥，能終生嗎?若不是終生服藥，停藥后的高復(fù)發(fā)率是公認(rèn)的，那又怎么辦?因此在選擇時應(yīng)充分和患兒家人溝通，即使同意使用，也要慎之又慎，因?yàn)橐坏┠退幙蛇x擇的藥物則少之又少。部分核苷類藥物聯(lián)合干擾素治療可以縮短療程、減少復(fù)發(fā)率，在和患者家人溝通的情況下試探治療了部分病例，取得了一定療效。聯(lián)合治療的優(yōu)勢是規(guī)避了長期治療帶來的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，又避免了干擾素療效差的問題，再者縮短了療程減少了費(fèi)用。

　　育齡女性、孕婦的抗病毒治療節(jié)點(diǎn)選擇很重要

　　慢乙肝防治指南指出：育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。

　　高玉金主任介紹說，在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其他妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。

　　關(guān)于抗病毒治療的節(jié)點(diǎn)選擇，是一達(dá)到抗病毒指征就盡早，即在孕前或妊娠早期進(jìn)行抗病毒治療?還是在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療?支持前者的觀點(diǎn)認(rèn)為盡早使用抗病毒治療，能盡可能低地降低宮內(nèi)感染率;支持后者的觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠后期使用，胎兒發(fā)育接近成熟，對藥物的毒副作用耐受性會高些。如果患者肝臟損害不嚴(yán)重，在選擇適當(dāng)保肝藥物能控制病情的情況下，于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替諾福韋，但是對于非常擔(dān)心下一代感染及第一胎已經(jīng)感染的育齡女患者應(yīng)該考慮孕前治療。

　　2015版乙肝防治指南指出：妊娠中后期HBVDNA載量大于2×106IU/ml的孕婦(肝功能正常)，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第24—28周開始給予替比夫定、替諾福韋或拉米夫定，產(chǎn)后1-3月停藥。但仍存在顧慮，原因：一是該方法對于已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染的胎兒是無效的，而這樣的情況仍占有一定的比例(7-10%)，同時通過乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷率達(dá)到90%以上;二是個別藥物治療成年患者存在神經(jīng)肌肉的損害，雖然已有報(bào)道使用藥物所生嬰兒和未使用藥物所生的嬰兒在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面沒有差異，但是對于醫(yī)患雙方仍存顧慮。

　　高主任提示說，有生育計(jì)劃的男性病人如果服用的是替比夫定、替諾福韋或拉米夫定，對下一代的毒副作用不需顧慮。如果服用的是阿德福韋酯、恩替卡韋，有資料認(rèn)為：沒有證據(jù)認(rèn)為其對精子及胎兒有不良影響。作為醫(yī)生在充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)、充分溝通的情況下，患者在充分權(quán)衡利弊的情況下，可以考慮生育。

　　此外，高玉金提醒：乙肝不是絕癥，部分乙肝是可以臨床治愈的，乙肝患者不能放棄治療，在治療時要選擇正規(guī)權(quán)威的醫(yī)院，同時要選擇適合自己病情的治療方法，避免治療誤區(qū)，這樣才能更好地保障治療的效果。

　　減肥過度、營養(yǎng)不良人群也會得脂肪肝

　　昨天，在徐州市三院消化科門診，一位身材苗條的女士前來咨詢：“我一直很注意飲食，平時只吃水果和蔬菜，幾乎不吃肥肉，也很少吃主食，怎么也會得脂肪肝?這到底是怎么回事?”

　　該女士今年35歲，平時很注意保持身材，一直在減肥，只吃一些水果和蔬菜，主食也很少吃，減肥的效果確實(shí)很好，最多的時候一個月體重減掉十幾斤。最近她和家人一起參加體檢，看到體檢報(bào)告時傻眼了，居然檢查出有輕度脂肪肝，雖說不嚴(yán)重，但是讓她有點(diǎn)不能接受。

　　很多人以為只有肥胖的人才會得脂肪肝，為什么像該女士這樣的瘦人也會得脂肪肝?徐州市三院消化內(nèi)科主任宋蘇華介紹說，在臨床上有80%的脂肪肝患者是肥胖的人，所以一般人認(rèn)為只有胖人才會得脂肪肝。其實(shí)，一些長期吃素或是很瘦的人，也會被查出脂肪肝。這個大概占到10—20%的比例。有些人減肥采取“饑餓療法”，使體重在短期內(nèi)迅速下降，這是非常有害的，因?yàn)闇p肥實(shí)際上也是一個脂肪運(yùn)動的過程，脂肪運(yùn)動過快過猛，超過了機(jī)體的代謝能力，脂肪就會“跑”到肝臟。快速減肥會使脂肪酸大量釋放，沉積在肝臟，給肝臟造成損傷。瘦人盡管看起來很苗條，但是體內(nèi)的心、肝和胰等重要器官內(nèi)的油脂，有可能比肉眼看到的皮下脂肪多很多。不過，這種脂肪肝并非營養(yǎng)過剩所引起，而是由于營養(yǎng)不良所導(dǎo)致。

　　和肥胖者不同的是，營養(yǎng)過剩屬于原材料太多，而營養(yǎng)不良屬于加工過程中的輔助材料不夠。當(dāng)營養(yǎng)不良時，蛋白質(zhì)缺乏，而導(dǎo)致極低密度脂蛋白合成減少，同樣無法生產(chǎn)出合格的產(chǎn)品，這樣就會造成肝轉(zhuǎn)運(yùn)甘油三酯發(fā)生障礙，脂肪在肝內(nèi)堆積，引起脂肪肝。同時，一些維生素和礦物質(zhì)的缺乏也會使代謝過程中的酶活性降低，而導(dǎo)致肝臟內(nèi)脂肪代謝障礙。所以說，長期食素或者長期不吃主食，并不一定健康，關(guān)鍵是飲食搭配要合理，蛋白質(zhì)和微量元素供應(yīng)要充足。

　　宋主任提示說：“輕度—中度脂肪肝難以引起人們的重視。然而，隨著日積月累，輕度脂肪肝會發(fā)展到中度乃至重度脂肪肝，最終發(fā)展為肝硬化，應(yīng)引起足夠的重視。”

　　徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122