胸痛＝冠心??？市一院王相智解讀冠心病診斷需要避免的誤區(qū)

　　全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：（通訊員 焦海波 韓黎雯）提及胸痛，不少人第一時間會想到冠心病。那么，胸痛就意味著是冠心病在發(fā)作嗎？還有那些疾病也可引起胸痛，又該如何區(qū)別呢？冠心病診斷又有哪些誤區(qū)存在呢？10月14日上午9點，由徐州市衛(wèi)生和計劃生育委員會和徐州報業(yè)傳媒集團主辦，徐州報業(yè)傳媒集團健康事業(yè)部承辦的名醫(yī)大講堂再度開講。徐州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)一科主任、主任醫(yī)師王相智，為大家?guī)砹艘粓觥墩鋹凵? 遠離胸痛》的健康講座，對上述問題進行了一一分析和解答，受到了現(xiàn)場聽眾的一致好評。

　　冠心病距離我們遙遠嗎？

　　NO!它已成為人類健康“第一殺手”

　　據(jù)悉，冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供應(yīng)心臟營養(yǎng)的血管（冠狀動脈）被動脈粥樣硬化斑塊（或血栓）阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。

　　“冠心病離我們遙遠嗎？”對此，王相智主任表示，冠心病其實就在我們身邊，目前，我國心血管疾病患者有2.9億，其中，冠心病患者＞1000萬，心肌梗死患者有250萬；每1000人中就有7.7人患有冠心病，每10萬人中就有98.68人死于冠心病。

　　據(jù)悉，冠心病分為心絞痛、心肌梗死和猝死。其中，心絞痛常有胸痛之感，主要表現(xiàn)為壓迫性、胸悶或燒灼感，疼痛可延伸至頸部及手臂。心肌梗死表現(xiàn)為胸痛；氣促，出汗；頭暈、惡心、嘔吐；心律失常、心悸等。

　　王相智主任表示，總體來講，冠心病主要有以下癥狀：胸骨后或心前區(qū)出現(xiàn)疼痛，疼痛有時會牽扯到肩部、左臂內(nèi)側(cè)、手指及咽部；疼痛可表現(xiàn)為燒灼、酸脹、緊縮或憋悶感；疼痛因情緒劇烈波動、較強體力活動、飽餐和寒冷等誘發(fā)；疼痛一般3-5分鐘可緩解；如果發(fā)作頻繁、持續(xù)時間長，需要警惕“急性心肌梗死”，應(yīng)盡快就醫(yī)；值得一提的是，有些患者無明顯的不舒服。

　　“高血脂導致的動脈粥樣硬化是冠心病的‘罪魁禍首’！”王主任表示，血液中的膽固醇，尤其是“壞膽固醇” (LDL-C)過多時，會沉積在動脈壁上，再結(jié)合其他物質(zhì)，就形成了動脈粥樣硬化斑塊，而動脈粥樣硬化斑塊使血管腔變得狹窄或堵塞，進而導致心血管疾病。

　　如何有效防治冠心??？

　　從積極控制危險因素做起

　　“高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖或超重、壓力過大、缺乏運動、吸煙等都是引發(fā)冠心病危險因素。”王相智主任表示，為此，需要雙管齊下，降低冠心病風險。一“管”：生活方式，做到合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡；二“管”：合理用藥，合理使用阿司匹林 、β-受體阻滯劑、降壓藥 、他汀降低膽固醇 、降糖藥。只要堅持雙“管”齊下，保證合理用藥和生活方式調(diào)整，就可以大大降低心梗再發(fā)和猝死的風險 。

　　王主任表示，健康的生活方式是治療的基礎(chǔ) 。少吃高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟，適當吃些杏仁，五谷雜糧，蔬菜水果等 ；參加適當?shù)捏w育鍛煉，如散步，慢跑等，每周三次，每次30分鐘以上；戒煙限酒，獲益無窮；避免負面情緒,保持樂觀心態(tài)。

　　“常用降脂藥中，他汀使用最廣泛 。他汀通過抑制肝臟內(nèi)膽固醇合成關(guān)鍵酶，顯著降低血液中“壞”膽固醇 (LDL-C)的含量，使斑塊變小或穩(wěn)定，從而降低心血管事件風險，被稱為降脂治療的基石 。”王主任表示。

　　“我們經(jīng)常會遇到這樣的患者，他們在復查后發(fā)現(xiàn)‘壞膽固醇’已經(jīng)不高了，就認為不用再吃藥。事實上，這種想法是非常錯誤的，應(yīng)該堅持吃藥。”王主任表示，這時因為從“壞”膽固醇沉積→動脈粥樣硬化→冠心病，這是這是一個漫長的過程，可能需要十幾年乃至幾十年，這也決定了冠心病的防治是一個漫長的系統(tǒng)工程。

　　據(jù)悉，隨意停止只用他汀，后果非常嚴重。人們每天都在不斷地合成和通過進食吸收膽固醇，停用他汀后，膽固醇又會升高，相應(yīng)地“壞”膽固醇也隨之升高 。另外，中斷他汀治療，可能會導致已經(jīng)穩(wěn)定的斑塊破裂或進展，使心血管疾病風險更高。

　　王主任表示，研究顯示，他汀治療時間越長，心血管疾病風險越低，獲益越大；只有堅持長期他汀治療，才能最大限度延緩斑塊進展，保護血管健康。

　　胸痛等于冠心病？

　　小心這些疾病也可引發(fā)胸痛

　　提及胸痛，不少人第一時間會想到冠心病。那么，胸痛就意味著是冠心病在發(fā)作嗎？還有那些疾病也可引起胸痛，又該如何區(qū)別呢？對此，王相智主任表示，急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，突發(fā)產(chǎn)生急性胸痛，可能是急性冠脈綜合征，也有可能是主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病，這些疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。

　　據(jù)悉，常見胸痛的原因主要有胸腔內(nèi)機構(gòu)疾病、胸壁組織的疾病、膈下臟器的疾病、功能性胸痛。

　　王主任表示，胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病包括心源性胸痛 、急性冠脈綜合征、非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛、主動脈病變 、肺部疾病、食管疾病、胸膜疾病、膈肌病變等。

　　據(jù)悉，心源性胸痛最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加。 另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈 。對于懷疑急性冠脈綜合征的患者，應(yīng)該在患者到達急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價，20分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、12導聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定急性冠脈綜合征。

　　非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛指胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛；主動脈病變最嚴重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛，多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點，常有高血壓病史，心臟超聲可助診斷，主動脈強化CT尤以MRI（磁共振成像）更有助于明顯診斷。值得注意的是主動脈夾層可并發(fā)AMI（急性心肌梗塞），應(yīng)注意鑒別。

　　肺部疾病主要有肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等 。其中，肺栓塞突發(fā)胸痛、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與AMI（急性心肌梗塞）混淆，病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學加以區(qū)別。

　　食管疾病常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等。其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑猓虼?，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆

　　胸膜疾病主要是指急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛；膈肌病變主要是指食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。

　　此外，據(jù)了解，胸壁組織的疾病主要是構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛。對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病 。膈下臟器的疾病主要指在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診。另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。功能性胸痛主要指在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等。

　　冠心病診斷的常見誤區(qū)

　　誤區(qū)一：將冠脈造影作為診斷冠心病的“金標準”

　　王主任表示，冠狀動脈造影是心內(nèi)科醫(yī)生用來診治冠心病的一項重要檢查，業(yè)界普遍認為是診斷冠心病的金標準。真的是這樣的嗎？未必！冠狀動脈造影像其他大多數(shù)檢查一樣，只是一種輔助檢查，在疾病診斷時，除了輔助檢查外，還要結(jié)合患者病史，以免造成誤診或漏診 。同樣，冠脈造影陰性就也不能排除冠心病，這也是因為冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正常”的參考血管段可能并非是正常標準，這時冠脈造影就會低估病變程度。此外，在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度。當然，對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估。

　　誤區(qū)二：沒有胸痛就排除冠心病

　　從前面的講述中，大家可以了解到，胸痛并不一定是冠心病。但臨床上沒有胸痛，就一定排除是冠心病發(fā)作嗎？對此，王主任表示，少數(shù)冠心病患者的確會出現(xiàn)無胸痛或不典型胸痛癥狀。比如，老年人心絞痛甚或心梗主要表現(xiàn)為呼吸困難或充血性心衰 ；伴有糖尿病的患者則伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血；伴有牙髓炎的患者主要表現(xiàn)為左頰疼痛；伴有頸椎病的患者則以頭暈、肢體發(fā)麻為主。即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%。少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查 。病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要 。若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達90%以上，女性患者診斷的特異性可能為80% 。

　　誤區(qū)三：心電圖ST-T改變就等于心肌缺血、冠心病

　　王主任表示，不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血” ，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖。 冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有。高血壓病、心肌疾病、心包疾病等器質(zhì)性心臟病，電解質(zhì)紊亂、藥物影響、其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）也可引發(fā)心電圖ST-T改變，另外健康人中也有10%-30%的可能性出現(xiàn)ST-T改變，也就是常說的心肌缺血，尤以女性更為多見。

　　誤區(qū)四： 心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

　　在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖ST段壓低或/和T波倒置的導聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線、T波轉(zhuǎn)為直立（T波“偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷。

　　誤區(qū)五：過分夸大危險因素在冠心病中的作用

　　王主任表示， 癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性;存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病;沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)。

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