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            醫(yī)生病歷書寫像"天書"患者看不懂 衛(wèi)生局:電子病歷推行難

               全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息:(沈揚)近日,寧波一家醫(yī)院整治“狂草病歷”,7名醫(yī)生因病歷書寫筆跡潦草被處罰。其實,一直以來病人看不懂自己的病歷,導致就醫(yī)后病歷無從讀起,這是困擾患者的真實寫照。為什么病歷書寫普遍潦草難認?我市醫(yī)院病歷書寫情況如何?主管部門對病歷書寫是否有相關的要求?昨日,記者對此展開調(diào)查。





             上面的病歷,是市區(qū)幾家大醫(yī)院開的,大家能看懂嗎?

                患者:病歷書寫像“天書”

                市民王先生上個月帶兒子治療眼疾,在市區(qū)一家醫(yī)院就診后,醫(yī)生診斷為沙眼,告知他應讓孩子多休息,注意用眼衛(wèi)生,并適當?shù)斡醚鬯幩?。之后,醫(yī)生寫下病歷,叮囑其拿藥。

                “我拿著病歷在醫(yī)院開了藥,回家也就沒再翻病歷。前天眼藥水用完了,我想看看病歷為孩子買點對癥的眼藥水,才發(fā)現(xiàn)病歷完全看不懂。”王先生說,該醫(yī)生書寫文字如同“天書”,不僅漢字書寫龍飛鳳舞,一些英文符號及數(shù)字也摻雜其中,讓人看著一頭霧水。

                王先生隨后拿著這份病歷到家門口的藥店,但在場的營業(yè)員也都表示“看不懂”。

                王先生很疑惑,“為什么很多醫(yī)生寫的病歷都這么難認?是實在寫不好還是不想寫好?”

                調(diào)查:不少病歷大意只能靠猜

                我市醫(yī)院病歷書寫情況如何?昨日,記者進行調(diào)查。

                張先生右腳不適,在我市一家三甲醫(yī)院骨科就診。醫(yī)生開具的病歷用黑色水筆書寫,記者仔細辨認,能看出開頭部分寫著“右腳跟外傷術后”等字樣,其余文字能看到腫痛、固定等詞語,但整體大意只能靠猜。

                眼部不適的李女士在某大醫(yī)院眼科就診,“我眼睛模糊,醫(yī)生叮囑我注意休息。”李女士說,醫(yī)生寫的病歷,她幾乎一個字都看不懂。記者翻開李女士病歷,發(fā)現(xiàn)字跡書寫潦草,其中還寫著不少英文符號和數(shù)字,語句斷斷續(xù)續(xù),難以辨認。

                記者接連來到市內(nèi)幾家三級醫(yī)院,記者分別查看了部分就診患者的病歷,發(fā)現(xiàn)大多都字跡潦草,費勁辨認后,一些詞組和語句可以模糊辨認,但想準確看懂病歷基本不可能。

                記者拿著其中的兩份病歷隨機找了6位市民和藥房工作人員幫助查看,被求助者看后表示“認不全、不認識”。

                醫(yī)生:門診量大書寫相對潦草

                記者拿著某三甲醫(yī)院骨科開具的病歷詢問了其他醫(yī)院耳鼻喉科、外科、血液科4名醫(yī)生,較之普通市民,這4名受訪醫(yī)生認出來的字要多不少。而另一家大醫(yī)院的骨科大夫,更是基本能讀出該病歷全文。

                “雖然手寫習慣不一樣,但我們靠著專業(yè)知識,還是能看個大概的,如果是同行,那看得更準。”受訪醫(yī)生認為,大多數(shù)患者看不懂病歷,很有可能是因為病歷書寫有一定的格式,醫(yī)生更能了解這種格式并展開推測,且病歷中不乏專業(yè)術語和藥物名稱,只有醫(yī)生對這些術語和名稱才能了然于心。

                受訪醫(yī)生也坦言,一些病歷的書寫確實較為潦草,可能要遠遠潦草過該醫(yī)生平時手寫的水平,但絕大多數(shù)情況下這都不是醫(yī)生故意寫潦草的,而是門診病人量大導致的。“就診人多,而醫(yī)生又有限,所以分攤給每個病人的時間就相對有限,我們既要努力把病看好,又要爭取把病看完,自然會書寫得潦草一些。”

                而對于病歷的不易閱讀,受訪醫(yī)生也認為,“病歷只是一個就診資料,是為了方便病人下次復診時同行的醫(yī)生能了解其上次的就診情況,并不會對后續(xù)的就診有指導作用,且醫(yī)生和患者之間的溝通還主要以面對面察看及叮囑為主,病歷并非非常重要。”

                市衛(wèi)生局:電子病歷推行難

                記者翻查資料發(fā)現(xiàn),早在2010年,衛(wèi)生部就實施了新版的《病歷書寫基本規(guī)范》,對醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字等資料的書寫進行了明確的規(guī)范,其中就包括門(急)診病歷和住院病歷。比如病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰等。

                那么,我市衛(wèi)生主管部門對此有何要求?昨天下午,記者聯(lián)系市衛(wèi)生局,醫(yī)政處一位工作人員表示,醫(yī)生有義務規(guī)范書寫,以保證患者盡可能明晰病情,但因為個人書寫及認知習慣等方面的差異,病歷難讀的現(xiàn)象確實時有發(fā)生。對此,衛(wèi)生主管部門可以提醒相關醫(yī)院加強對病歷書寫的要求,但不好對個別行為作出具體的處罰。

                這位工作人員說,針對這種情況,我市一些醫(yī)院已在嘗試推行電子病歷,即醫(yī)生直接將診斷情況輸入電腦,通過紙質(zhì)進行打印,這樣的病歷資料將可以做到最大程度的統(tǒng)一,讓患者一目了然。

                “原則上電子病歷是要求我市所有醫(yī)院都推行的,但在推廣過程中也發(fā)現(xiàn),一些老醫(yī)生電腦使用不熟練,即使在沒有多少病人的情況下,也輸入不了幾個字,如果門診量大,再靠電腦打字輸入病歷,基本是在難為他們。”該工作人員說。

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