徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法(試行)

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤網(wǎng)/腫瘤治療：為進(jìn)一步規(guī)范生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(江蘇省人民政府令94號(hào))和我市《關(guān)于實(shí)施〈江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定〉的意見》(徐政規(guī)〔2014〕3號(hào))精神，制定本辦法。

　　一、生育保險(xiǎn)基金根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，按單元、按病種付費(fèi)，協(xié)議內(nèi)容明確生育費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利義務(wù)、違約處理、爭(zhēng)議處理等。

　　三、生育保險(xiǎn)按單元定額結(jié)算、按病種付費(fèi)不受生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制(特需服務(wù)費(fèi)用除外，下同)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含職工生育期間所發(fā)生的所有診斷和治療費(fèi)用，以及因生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥、合并癥(部分并發(fā)癥、合并癥除外)等醫(yī)療費(fèi)用。

　　四、職工產(chǎn)前檢查、因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按單元定額結(jié)算;住院分娩實(shí)行按病種付費(fèi)。除產(chǎn)前檢查費(fèi)用外，其他醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　妊娠3個(gè)月以上7個(gè)月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元;妊娠7個(gè)月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。與生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助同時(shí)支付給職工。

　　職工住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金結(jié)算按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%結(jié)算;職工個(gè)人自付金額計(jì)算方式為：總費(fèi)用扣除特需服務(wù)費(fèi)用后，實(shí)際費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照實(shí)際費(fèi)用的20%自付;等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。

　　五、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥，不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人按20%的比例支付;其余符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　六、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)近幾年醫(yī)療費(fèi)用水平和生育保險(xiǎn)基金收支狀況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、費(fèi)用合理增長(zhǎng)水平和生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況作適時(shí)調(diào)整。

　　七、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度生育保險(xiǎn)基金應(yīng)結(jié)算額的5%預(yù)留考核保證金，其余95%與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算撥付。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行生育保險(xiǎn)政策情況、執(zhí)行按單元、按病種付費(fèi)情況、部分合并癥及并發(fā)癥患者自費(fèi)率控制指標(biāo)、剖宮產(chǎn)率等指標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行檢查考核。考核保證金年終考核決算后撥付。

　　八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工提供生育和計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)與職工簽訂《生育(計(jì)劃生育)服務(wù)告知協(xié)議書》，告知生育保險(xiǎn)相關(guān)政策，明確相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)職工(或家屬)簽字確認(rèn)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮?/p>

　　生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特需服務(wù)應(yīng)經(jīng)職工(或家屬)簽字確認(rèn)。特需服務(wù)費(fèi)是指基本醫(yī)療以外的費(fèi)用，主要包括出診費(fèi)、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、伙食費(fèi)、產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)及超出普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用等。特需服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)符合物價(jià)、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

　　九、異地就醫(yī)和因急診搶救在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，以及男職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法和規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)零星報(bào)銷。

　　十、用人單位首次參加生育保險(xiǎn)或中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳期間不視為連續(xù)繳費(fèi)。在當(dāng)期繳費(fèi)到賬后職工生育的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　十一、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》實(shí)施后至本辦法實(shí)施前，在此期間職工產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　十二、本辦法自2014年12月1日起執(zhí)行。

　　附件一：

　　部分并發(fā)癥、合并癥病種

　　1 產(chǎn)后出血

　　2 產(chǎn)褥感染

　　3 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　4 子宮破裂

　　5 羊水栓塞

　　6 妊娠子癇

　　7 妊娠期糖尿病

　　8 產(chǎn)后急性腎功能衰竭

　　9 妊娠急性脂肪肝

　　10 子宮肌瘤(含卵巢囊腫)手術(shù)摘除

　　附件二：市區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)

　　附件三：市區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按單元定額結(jié)算結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)

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