現(xiàn)病史:患者2009年初因腰部轉(zhuǎn)動不適,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT平掃后發(fā)現(xiàn),其為右腎占位。后于上海某醫(yī)院行腎癌根治術(shù),于全麻下行右腎切除。術(shù)后病理示,囊性透明細(xì)胞癌。術(shù)后未行局部放療和全身化療等抗腫瘤治療,一直隨訪。1個月后,行術(shù)后常規(guī)復(fù)查,CT提示左腎可疑占位。故又于上海某醫(yī)院行左腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理示,左腎部囊腫。
刻診:面色白無華,少氣懶言,腰背酸楚,神疲乏力,尤其坐位時乏力明顯。手足畏寒,下肢自覺發(fā)冷。大便通暢,排尿缺少壓力感,排尿不暢,胃納可。夜寐安,舌質(zhì)淡胖苔薄白,脈細(xì)。
專科檢查:神清,精神可。全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。兩肺呼吸音清,未及啰音。心率70次/分,律齊,無雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及,雙下肢壓跡(-)。舌質(zhì)淡胖苔薄白,脈細(xì)。
輔助檢查:腹部B超示,術(shù)后肝膽胰脾未見明顯異常。
診斷(西醫(yī)、中醫(yī)):腎癌。
辨證證型:腎陽不足證。
治則:溫陽補(bǔ)腎,解毒散結(jié)。
生附子18克先煎,干姜6克,白芍30克,鎖陽30克,鹿角片9克先煎,桑寄生12克,杜仲12克,懷牛膝9克,王不留行15克,藤梨根30克,通草9克,川桂枝9克,山萸肉15克,半邊蓮15克,半枝蓮15克,川連6克,肉桂3克,熟地15克,大棗9克,雞內(nèi)金 15克。7劑。
醫(yī)囑:煎藥方法為,中藥倒入藥罐,頭煎加溫水500ml,浸泡2小時后大火煮沸,小火煎煮20分鐘左右,取汁。第二汁也煎30~40分鐘,然后去渣,將兩煎相混,小火濃縮至400ml。分早晚兩次頓服,日一劑。
避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志。禁忌雞肉、鵝肉、海蝦、蟹、羊肉、狗肉、帶魚、黃魚、蜂乳、蛤士膜油、辣椒、煙、酒。
二診:2009年12月15日?;颊邚?fù)診,面色蒼白無華,精神稍轉(zhuǎn)佳。服上藥后手足畏寒減輕,腰背酸楚轉(zhuǎn)好。仍不能久坐,久臥,夜寐艱難。小便欠暢,大便通暢。舌質(zhì)淡稍胖有齒印,苔薄白,脈細(xì)弦。
辨證證型:腎陽不足證。
治則:溫陽補(bǔ)腎,解毒散結(jié)。
生附子15克先煎,干姜3克,白芍30克,黃芩6克,黃柏9克,阿膠9克烊化,炙遠(yuǎn)志15克,合歡皮15克,夜交藤15克,半邊蓮15克,半枝蓮15克,生黃芪50克,豬苓30克,茯苓30克,澤瀉15克,路路通9克,王不留行15克,仙靈脾15克,杜仲9克,桑寄生12克,菟絲子15克,雞內(nèi)金 15克。水煎去渣取汁,一次250ml,每日2劑, 兩餐間頓服。此方服14劑。
三診:2009年12月29日?;颊叻纤幒竺嫔杭t稍有光澤,畏寒明顯減輕。上午能睡2小時以臥床為主。腰酸少作,小便較前通暢,大便每日一行。舌質(zhì)淡白苔薄白,脈沉遲弱。
辨證證型:腎陽不足證。
治則:溫陽補(bǔ)腎,解毒散結(jié)。
上方加山萸肉9克,熟地15克,巴戟天15克,續(xù)斷15克,豬苓、茯苓各改15 克。水煎去渣取汁,一次250ml,每日1劑,兩餐間頓服。此方服7劑。
【按語】本患者腎癌及腎囊腫兩次術(shù)后,損傷正氣為甚,以致腎陽虛餒,無力布達(dá)四末,陰陽運行失序,陰陽氣不相順接,手足寒冷不溫。陽氣虛衰,氣化不利則排尿不暢。腎水寒無陽,陽不入陰,陰陽不交而神有不安,則見蜷臥欲寐而不能寐。腎為腰府,腎陽虛衰則腰府失養(yǎng),腰部酸楚。正如《傷寒論》有曰:“治少陰病,手足寒,背惡寒,蜷臥,但欲寐,骨節(jié)痛,脈現(xiàn)微細(xì)。”
老師以腎陽不足辨證,以溫陽補(bǔ)腎,扶助正氣為主,解毒散結(jié)為輔為主要治則。用四逆湯聯(lián)合黃連阿膠雞子黃湯化裁加減。組方有三義:一則以四逆湯扶助元陽扶助正氣,溫陽補(bǔ)腎,正中病機(jī);二則黃連阿膠雞子黃湯滋補(bǔ)真陰,引火歸元,改善失眠;三則辨證又辨病,用藥針對腫瘤病人術(shù)后防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性,達(dá)到治未病目的。組方中,早在《傷寒明理論》曰:“此湯申發(fā)陽氣,卻散陰寒,溫經(jīng)暖肌,是以四逆名之。四逆屬少陰,少陰者,腎也,腎肝位遠(yuǎn),非大劑則不能達(dá)。”組方中生附子為君,味辛,甘,大熱,入十三經(jīng),溫腎水以就火?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“寒淫所勝,平以辛熱。逐寒正氣,必先辛熱。”干姜味辛熱,溫中寒,除濕氣。芍藥味兼苦酸,其苦也善降,其酸也善收,能收降浮越之陽使之下歸其宅,而其性涼又能滋陰,兼能利便,故善補(bǔ)腎陰。但芍藥性寒,最敗腎陽。附子溫腎水以就火,易動風(fēng)木之氣。芍藥和木熄風(fēng),附子與芍藥并用,腎陽足而風(fēng)木不動也,火木復(fù)而木氣安,陽與陰平。阿膠其性善育陰養(yǎng)血,又善潛伏,能直入腎中以生腎水,是以干姜、芍藥、阿膠為臣。仙靈脾、鎖陽、鹿角片佐助附子、干姜溫補(bǔ)腎陽,又因生附子、干姜大熱易動內(nèi)火,阿膠味甘、平,滋膩易擾肺,配以黃連、黃芩、黃柏寒涼之品佐制,寒熱并用。炙遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤佐助寧心安神改善睡眠。生黃芪大劑佐以通草、王不留行、藤梨根、豬苓、茯苓、澤瀉、路路通益氣足則行津液,淡滲利水助其功以促進(jìn)排尿通暢。少以杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝。半邊蓮、半枝蓮及藤梨根三藥既能化濕利尿,又可清熱解毒以治癌,達(dá)到辨病與辨證相結(jié)合的目的。
【導(dǎo)師評語】腫瘤屬于內(nèi)科疾病的范疇之一,在腫瘤治療中既要重視經(jīng)方的活學(xué)活用,同時要處理好“扶正治癌”理論指導(dǎo)下的“扶正”與“祛邪”的關(guān)系,辨病與辨證的關(guān)系。