全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道：甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺病變，可單發(fā)或多發(fā)，臨床上多數(shù)可觸及，超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中很常見，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)分良性、惡性兩類，良性多為腺瘤及增生性結(jié)節(jié)，惡性多為癌。甲狀腺癌不常見，占全身惡性腫瘤的1%-2%，肉瘤極少見，而在甲狀腺結(jié)節(jié)中良性病變約占95%，惡性病變約占5%左右，其中分化型甲狀腺癌占91%，甲狀腺髓樣癌占5%，甲狀腺未分化癌僅占3%，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見，但是近年來，隨著對此病認識的深入，似有增多的趨勢，良性的甲狀腺腺瘤比較多見，臨床上由于腺瘤單個者不易與甲狀腺癌相鑒別，多發(fā)者不易于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別，而且無論是單個或多發(fā)的腺瘤，其本身都有惡變?yōu)榘┑目赡埽蚺c甲狀腺癌同時并存，甚至有時手術(shù)當中無法識別癌變與否，這些都造成診斷或處理的復(fù)雜性，為了減少甲狀腺癌的漏診，臨床上應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷加以重視。
一、甲狀腺良性結(jié)節(jié)的鑒別診斷：
徐州市中醫(yī)院普外科專家尹斌文表示：甲狀腺腺瘤一般呈圓形、橢圓形，有均勻的組織結(jié)構(gòu)和完整的纖維包膜，與周圍甲狀腺組織有明確的分界，女性明顯多于男性，男女比例是1:5-1:6,。發(fā)病年齡多在40歲以下。根據(jù)組織形態(tài)可分為濾泡型、乳頭型兩種，以濾泡型最為多見，占全部腺瘤的80%-90%，而乳頭狀腺瘤僅占2%-3%，但是乳頭狀腺瘤易發(fā)生血管式全膜浸潤，惡化傾向較大，需與甲狀腺癌鑒別，而且臨床上對其此腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不易做出明確鑒別。大多數(shù)的多發(fā)結(jié)節(jié)僅是單純性甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，單個結(jié)節(jié)大多是真性腺瘤，但我們在臨床發(fā)現(xiàn)，單個腺瘤的病例，手術(shù)時卻發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)多個結(jié)節(jié)存在，而有的多發(fā)結(jié)節(jié)在手術(shù)切除后，發(fā)現(xiàn)標本內(nèi)有一個為真性腺瘤。由于腺瘤為腫瘤性生長，結(jié)節(jié)為增生性病變，兩者在手術(shù)處理上有所不同，所以鑒別甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)具有理論和實際意義，總結(jié)以下幾點加以區(qū)分鑒別：
(1) 數(shù)目：腺瘤一般單發(fā)，結(jié)節(jié)常多發(fā)。
(2) 包膜：腺瘤具有完整的包膜且一般較厚，增生結(jié)節(jié)包膜多不完整，且較薄。
(3) 包膜外組織形態(tài)：腺瘤包膜外甲狀腺組織常是壓迫性萎縮，增生結(jié)節(jié)周圍甲狀腺不顯示萎縮。
(4) 組織形態(tài)：腺瘤組織形態(tài)與周圍組織不一致，包膜內(nèi)的瘤組織形態(tài)單一，增生結(jié)節(jié)組織與周圍的甲狀腺組織都呈增生的形態(tài)特點，結(jié)節(jié)內(nèi)各區(qū)組織形態(tài)不相同。
二、甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)鑒別與評估
1、臨床和血清學評估
臨床病史的采集和體格檢查仍是鑒別和評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的基本步驟，其結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有：①年齡<20歲或>70歲，有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，且質(zhì)地較硬。②有頭頸部或全身放射線照射史。③一級親屬患有甲狀腺癌。④質(zhì)硬結(jié)節(jié)生長快速。⑤聲音嘶啞。⑥聲帶麻痹。⑦結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。血清學檢查方面，血清降鈣素是唯一對惡性結(jié)節(jié)診斷有特異性的，對甲狀腺濾泡旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌的早期診斷有意義。甲狀腺球蛋白(Tg)診斷甲狀腺癌缺乏特異性，僅在甲狀腺全切除后，該指標升高提示甲狀腺癌可能復(fù)發(fā)。
2、 輔助檢查的評估
(1)、影像學檢查：B超檢查占據(jù)主導地位，是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的必要檢查，既可確定結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目，又可顯示結(jié)節(jié)有無囊性變和癌性征象。癌性征象包括結(jié)節(jié)微鈣化、實體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供。一般認為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險性低，但B超檢查的缺點在于其準確性，取決于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗。
(2)、甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺(FNA)細胞學檢查：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NA檢查是靈敏度和特異度最高的辦法。FNA細胞學診斷與組織病理學診斷偏差大約為15%，符合率高低取決于穿刺操作醫(yī)師，細胞病理醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，而且FNA檢查引起腫瘤種植的可能性為(3-9)/10萬，因此FNA是安全的。
(3)、甲狀腺核素影像：放射性核素(131I，125I)用于甲狀腺的動態(tài)和靜態(tài)顯像，可反映甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。但其僅對10%左右的“熱結(jié)節(jié)”有診斷價值，對其余90%結(jié)節(jié)的鑒別診斷意義有限，現(xiàn)已不作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的常規(guī)檢查。
3、術(shù)中甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別
術(shù)中冰凍切片是確診甲狀腺癌的最可靠的方法，靈敏度和特異度可達90%以上。
術(shù)前疑為甲狀腺癌病例，術(shù)中的細致探查是非常必要的，甲狀腺葉切除時應(yīng)仔細觸診甲狀腺結(jié)節(jié)，如觸及質(zhì)硬、孤立的結(jié)節(jié)，應(yīng)注意將其完整切除，標本在送冰凍切片前，術(shù)者應(yīng)親自進行解剖，病灶質(zhì)地較硬，切開后見切面灰白或黃白色，邊緣不清，如有較多沙粒體存在，多考慮為惡性病灶，通過解剖標本，若發(fā)現(xiàn)微小病灶，可針對性送冰凍切片檢查，從而提高檢查的準確性，這對術(shù)中決策及手術(shù)方式的制定都十分重要。
4、甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的評估
惡性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后而出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，要考慮復(fù)發(fā)或未切除因素。良性結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)不排除是甲狀腺殘余部分縫扎止血對形態(tài)的改變以及殘留線結(jié)的反應(yīng)等。
因此作為一名外科醫(yī)師不但應(yīng)在術(shù)前全面鑒別和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，以決定是否手術(shù)，而且應(yīng)在術(shù)中仔細鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，以決定手術(shù)的范圍，而且惡性結(jié)節(jié)術(shù)后病人應(yīng)對其預(yù)后進行充分的評估，制定一個精準，規(guī)范，個體化的完整治療方案。
專家簡介：尹斌文 徐州中醫(yī)院普外科 副主任中醫(yī)師 副教授 1993年畢業(yè)于揚州大學醫(yī)學院，2000~2002年就讀揚州大學醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合研究生班，曾于江蘇省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科深造。長期從事普外科臨床及教研工作，擅長普外科乳腺、甲狀腺、腹壁疝、肝膽脾胰及胃腸等疾病的診斷及治療，尤其對腹腔鏡膽囊切除、膽道探查及腹腔鏡大腸腫瘤根治等微創(chuàng)手術(shù)有著豐富的臨床經(jīng)驗。
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