中醫(yī)院介入中心尹文洲 ：子宮腺肌病的介入治療

　　子宮腺肌病(Adenomyosis，AD)又稱內在性子宮內膜異位癥，系子宮內膜基底層的內膜組織侵入子宮肌層生長所致，好發(fā)于妊娠后或有子宮內膜損傷史的女性。國外報道其發(fā)病率為5%～70%，國內報道其發(fā)病率為13.4%。近年來，隨著人工流產等節(jié)育措施的實施以及其它各種子宮內膜損傷的臨床操作的增多，本病出現(xiàn)兩個明顯的趨勢，一是發(fā)病率上升，二是發(fā)病年齡更趨年輕化。到目前為止，本病仍無理想的治療方法，被稱為"慢性癌癥"，嚴重影響育齡期婦女的身心健康。

　　病 因

　　未完全明確。一般認為與妊娠和分娩的損傷、創(chuàng)傷、炎癥或持續(xù)高水平雌激素的過度刺激有關;經血倒灌學說認為是子宮內膜碎片經血管或淋巴管擴散所致。

　　病理及分型：一般分為彌漫型和局灶型兩種。

　　彌漫型：子宮內膜基底層彌漫性侵入并引起周圍平滑肌和纖維結締組織的反應性增生，呈網絡狀分布，其間散在分布的內膜島，使子宮呈均勻性增大，肌間常有大小不等的出血囊腔

　　局灶型：子宮內膜侵入子宮肌層后呈局灶性侵潤生長，使周圍的纖維結締組織及平滑肌肌束高度增生，形成一局灶性病灶或結節(jié)，結節(jié)內常有褐色或紫藍色陳舊出血小囊腔，但無包膜，又稱為子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤鑒別。

　　臨床表現(xiàn)

　　以月經過多，進行性痛經為其主要表現(xiàn)。痛經程度嚴重，表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感，伴惡心、嘔吐。婦查：子宮增大，以均勻性增大為主，質地硬，壓痛，一般增大不超過妊娠3個月大小。

　　影像學表現(xiàn)

　　本病確診需要根據病理診斷，近年來，隨著影像診斷技術的發(fā)展，診斷率已大大提高，有報道準確率可達95%~98%以上。

　　1、超聲檢查：典型聲像圖為：①子宮均勻增大呈球形，周邊毛糙，子宮肌層呈不同程度增厚尤以后壁增厚顯著，典型者后壁的厚度是前壁的3~4倍;②子宮內膜厚度變化不大，多數(shù)內膜線前移;③子宮切面多呈不均質低回聲暗區(qū)或小結節(jié)，局灶型的表現(xiàn)為不均質強回聲，邊界模糊不清無包膜;④肌層內可見多發(fā)散在的小積血囊;⑤月經前后子宮大小和內部回聲有變化;⑥彩超聲像圖示子宮內血流明顯增多，病灶內出現(xiàn)星點狀、條狀散在分布的彩色血流信號，可探及低流速的動靜脈血流。普通黑白B超的診斷率不高，約為50%左右，并與醫(yī)師的經驗有關，彩超可把診斷率提高到70%~90%左右。

　　2、MRI：①子宮增大，外緣尚光滑;②T2W1顯示子宮的正常解剖形態(tài)扭曲或消失;③子宮后壁明顯增厚，結合帶厚度>8mm，(國外有學者認為結合帶厚度須>12mm);④T2W1顯示子宮壁(前壁或后壁)內可見一類似結合帶的低信號腫物，與稍高信號的子宮肌層邊界不清，類似于結合帶的局灶性或廣泛性增寬，該低信號區(qū)常波及到全層，其中可見局灶性的大小不等斑點狀高信號區(qū)，即為異位的陳舊性出血灶或未出血的內膜島，與子宮肌瘤的區(qū)別主要在于病灶的邊界及病灶內的信號。據報道與病理診斷的符合率達90%以上，被認為是目前臨床診斷子宮腺肌病最佳方法。

　　3、CT 由于對軟組織的分辨率有限，在顯示病灶的有無及與子宮肌瘤的鑒別上不如MRI敏感。

　　治 療

　　傳統(tǒng)的治療方法主要為手術治療和藥物治療，手術治療不外是全子宮切除術和病灶切除術，對于年輕的患者，尤其是尚未生育的患者，切除子宮顯然不是一個非常好的方法，而年齡較長者，切除子宮雖然可以根治AD，但隨之而來的不僅僅是生育能力的喪失、圍絕經期癥狀的提前等目前已知的表現(xiàn)，因手術所致的盆底功能障礙、卵巢功能低下甚至早衰、性生活低下等也是我們和患者以后需要共同面對的問題;AD病灶切除術應用較少，主要是難以將病灶完全切除，療效不滿意或易于復發(fā)。

　　藥物治療主要是使用激素類藥物行假絕經療法，近期療效明顯，但只是暫時的，停藥后癥狀體征常很快復發(fā);而用藥時間過長、藥物治療的副反應和并發(fā)癥也是很多患者所無法接受的。

　　近年來，隨著介入診療技術的不斷發(fā)展，很多學者嘗試通過介入阻斷子宮動脈供血的方法來治療AD取得了相對滿意的治療效果。國內資料顯示，中遠期臨床有效率達80%以上。該治療方法主要原理為：使用合適大小的顆粒性栓塞劑栓塞雙側子宮動脈上行支，阻斷異位于子宮肌壁間的內膜組織的血液供應，使其缺血、缺氧繼而液化、壞死，從而失去病理性生物學作用，達到治愈的目的。由于正常子宮肌組織尚存在正常的側支供血而不致于壞死，可以保留其生物學作用，故保留了子宮的正常功能。對于療效欠佳者，介入治療不會加重患者的病情，且不影響其他治療方法的實施，亦即：即使介入治療失敗患者仍可以選擇手術切除等治療。

　　由于本治療方法保留了患者子宮及其功能，手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，相比目前主要以切除子宮為主的外科手術治療及以讓患者閉經為主要方法的藥物治療本病，本治療方法無疑是一種造福于廣大育齡期患者的優(yōu)秀的治療方法。