肛腸科韓凱談外切內(nèi)扎保留齒線術(shù)治療混合痔

　　混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。 混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。

　　臨床癥狀：便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。

　　齒線區(qū)對排便生理具有極重要的意義，該區(qū)神經(jīng)分布非常豐富，有肛門反射中重要的感覺裝置，保留齒線術(shù)可有效地避免排便失禁或大便不暢，并能避免黏膜外翻、肛門畸形等后遺癥。保留齒線附近的皮膚黏膜、肛竇及肛腺，減少因腺體損傷所致的干澀感，同時再加上切斷櫛膜帶，手術(shù)時有重建肛門括約肌的作用，可使聯(lián)合縱肌的纖維重新附著于肛管皮橋，恢復(fù)局部的支持結(jié)構(gòu)，從而取得了滿意的療效。

　　治療方法：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)時取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛周，鋪無菌巾或洞巾，1%利多卡因局部浸潤或小劑量鞍麻。首先消毒肛管及直腸黏膜下段，擴(kuò)肛。然后檢查痔核分布情況，設(shè)計手術(shù)方案，內(nèi)外痔相等者，對3、7、11點處之原發(fā)性內(nèi)痔，先以齒形鉗鉗夾，并提起內(nèi)痔部分，再以血管鉗夾其基底部，稍向外拉。在痔上動脈區(qū)用7號絲線貫穿結(jié)扎1針，繼之以7號絲線在血管鉗下做“8”字貫穿縫扎，將血管鉗上內(nèi)痔組織的上2/3殘端剪去，勿損及齒線。以同法處理其它內(nèi)痔。之后以血管鉗呈放射狀夾持全部外痔組織，盡量少夾持皮膚，夾持前上緣應(yīng)距齒線0.5cm以上;然后用剪刀剪去外痔組織，檢查無出血處，以同樣方法處理其它痔核。術(shù)中須注意勿損傷齒線，并盡量保留肛管皮橋，最少應(yīng)在0.5cm以上;黏膜橋0.3cm以上，一般一次可同時處理3～4個混合痔。輔以切斷櫛膜帶，在櫛膜帶下緣用“0”號羊腸線縫1針，穿針宜深，使括約肌間溝得以重建。以內(nèi)痔為主者，可用上述方法處理。對以外痔為主的混合痔的內(nèi)痔部分可采用消痔靈注射或同樣方法處理內(nèi)痔，使其硬化萎縮，其余方法同上。肛門松緊度以能順利通過2指為度，伴有肛裂及明顯皮膚增生者可一并切除。

　　手術(shù)中、后的注意事項：手術(shù)時，切勿損傷齒線，并在結(jié)扎內(nèi)痔或切除外痔部分時，一定要保留足夠黏膜及皮膚，最少應(yīng)在距離齒線0.5cm以上。切除外痔部分時兩痔之間保留皮橋不少于0.5cm，以防止術(shù)后肛門狹窄，術(shù)后擴(kuò)肛以順利通過2指為度，兩內(nèi)痔結(jié)扎之間保留黏膜橋應(yīng)在0.3cm以上。切除外痔后剩下的部分應(yīng)剝離摘除痔組織，尤其皮瓣下附著的靜脈曲張團(tuán)或結(jié)締組織，防止皮瓣水腫。術(shù)中切忌操作粗暴，止血應(yīng)徹底，縫合時不留死腔，切忌夾持正常皮膚及黏膜。術(shù)后2日半流質(zhì)飲食，后改成普食。2日后排大便，保持大便質(zhì)軟、通暢，必要時預(yù)先口服通便藥物。靜脈點滴或口服抗生素預(yù)防感染。每次大便后用中藥熏洗劑坐浴，然后以金黃膏換藥。

　　專家簡介：

　　韓凱，肛腸科副主任，副主任醫(yī)師，副教授。中華全國肛腸學(xué)會理事，江蘇省肛腸學(xué)會常務(wù)理事。畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，研究生學(xué)歷，從事肛腸專業(yè)十余年，現(xiàn)任徐州市中醫(yī)院肛腸科醫(yī)療組長。在工作期間分別到上海、北京進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長治療混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等肛腸科疾病，特別擅長環(huán)狀混合痔、復(fù)雜性肛瘺的治療，主持市科委課題一項，參與課題兩項。

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