導(dǎo)致水腫 這是羅格列酮可控制的不良反應(yīng)

　　不良反應(yīng)多

　　心臟毒性  羅格列酮對(duì)血糖控制有幫助，對(duì)某些心血管疾病的危險(xiǎn)因素（血脂、血壓、炎癥標(biāo)志物、內(nèi)皮功能、纖溶狀態(tài)等）有潛在益處。但最近幾年，歐洲多個(gè)薈萃性研究表明，羅格列酮會(huì)大幅增加服用者心臟病發(fā)作及卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因此羅格列酮遭遇從歐洲退市。美國(guó)食品和藥物管理局也宣布，羅格列酮今后只能用于兩類(lèi)人群：無(wú)法通過(guò)使用其他藥物控制血糖的2型糖尿病患者以及目前正在使用羅格列酮且效果良好的患者。臨床發(fā)現(xiàn)，羅格列酮單用或與磺脲類(lèi)、二甲雙胍合用，充血性心衰的發(fā)生率很低，與安慰劑接近；羅格列酮與胰島素合用時(shí)，充血性心衰發(fā)生率升高到1％～3％。

　　導(dǎo)致水腫  這是羅格列酮可控制的不良反應(yīng)。羅格列酮單獨(dú)治療及與其他口服降糖藥合用時(shí)，有3%～5%的患者會(huì)發(fā)生輕度到中度周?chē)运[；與胰島素合用時(shí)，水腫發(fā)生率可達(dá)15%。水腫的主要機(jī)制是，此藥激活腎集合管的過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體，使醛固酮依賴(lài)的鈉轉(zhuǎn)運(yùn)通道激活，從而使水鈉重吸收增加，全身水鈉潴留，引起水腫。采取低鈉飲食，必要時(shí)應(yīng)用醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯），可使水腫消退。對(duì)于0.1%的嚴(yán)重水腫患者，須停用此類(lèi)藥物，水腫才能消退。  增加體重  單用羅格列酮可以出現(xiàn)體重輕微增加，與磺脲類(lèi)合用時(shí)體重增加較明顯。但這種體重增加有一定限度，到平臺(tái)期后可保持穩(wěn)定，并且呈劑量依賴(lài)性。引起體重增加的原因可能是隨著血糖控制的改善，尿糖減少和熱量潴留。這種體重的增長(zhǎng)往往還伴隨脂肪分布的改變，即與胰島素抵抗密切相關(guān)的內(nèi)臟脂肪減少而皮下脂肪增加，也就是內(nèi)臟／皮下脂肪的比例降低。此外，體液潴留也是造成體重增加的原因之一。醫(yī)生可通過(guò)與二甲雙胍聯(lián)合治療消除水腫，并建議患者用積極運(yùn)動(dòng)等措施控制體重增加。 

　　影響血液系統(tǒng)  羅格列酮可引起血紅蛋白水平下降、血細(xì)胞比容下降，但紅細(xì)胞質(zhì)量無(wú)改變。對(duì)于有任何貧血的2型糖尿病患者，必須在貧血糾正后才能應(yīng)用此藥。 

　　骨頭變脆  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在長(zhǎng)期使用的情況下，羅格列酮可能會(huì)令使用者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加。造成這一結(jié)果的原因是雙方面的，一是增強(qiáng)現(xiàn)有骨質(zhì)的溶解，二是減弱新骨質(zhì)的形成。但研究者同時(shí)提示，因?yàn)榱_格列酮對(duì)控制血糖水平、恢復(fù)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性方面十分有效，所以并不建議全部糖尿病患者都停止使用。但已經(jīng)具有骨質(zhì)疏松以及骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該考慮與醫(yī)生商量，換用其他降糖藥。用來(lái)抗骨質(zhì)疏松治療的藥物有磷酸鹽、維生素D和鈣制劑等，可在一定程度上削弱羅格列酮的上述副作用。

　　肝毒性  羅格列酮不會(huì)產(chǎn)生特別的肝臟毒性反應(yīng)，這一點(diǎn)無(wú)論是在中國(guó)還是在其他國(guó)家，都已經(jīng)得到了大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)。羅格列酮在中國(guó)市場(chǎng)上市前4年的研究中，無(wú)一例嚴(yán)重肝臟毒性反應(yīng)的報(bào)告。此外，羅格列酮還可以減輕肝臟脂肪沉積，降低非酒精性肝炎的組織標(biāo)志物。但需要指出的是，對(duì)活動(dòng)性肝病或是轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍的患者，不推薦使用此藥。

　　誘發(fā)低血糖和胃腸道反應(yīng)  羅格列酮單用時(shí)，導(dǎo)致低血糖和胃腸道不良反應(yīng)的情況比較少見(jiàn)。在一項(xiàng)涉及4000例患者的雙盲臨床試驗(yàn)中，其引起的低血糖和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率分別是0.6％和2.3％，遠(yuǎn)低于磺脲類(lèi)（低血糖發(fā)生率5.9％）和二甲雙胍（胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6％）。此外，羅格列酮與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)用時(shí)，在增加患者達(dá)標(biāo)率的同時(shí)，可相應(yīng)減少磺脲類(lèi)或二甲雙胍的劑量；與磺脲類(lèi)或二甲雙胍單用至最大劑量相比，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

　　特殊患者有優(yōu)勢(shì)

　　老年糖尿病患者  研究結(jié)果表明，羅格列酮的藥代動(dòng)力學(xué)不受年齡的影響，對(duì)于老年患者是安全可靠的。因此，老年糖尿病患者不需要調(diào)整藥物。

　　2型糖尿病患者  隨著病程發(fā)展，其中一部分患者會(huì)出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥。對(duì)于腎功能輕到中度受損的2型糖尿病患者，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)羅格列酮是安全可靠的，不會(huì)加重腎臟病變發(fā)展，不需調(diào)整藥物。

　　沒(méi)有肥胖的糖尿病患者  這類(lèi)患者如果伴隨有高血壓、血脂紊亂等以胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ)的心血管危險(xiǎn)因素，羅格列酮被推薦作為一線用藥。事實(shí)上，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，羅格列酮對(duì)于肥胖和非肥胖的糖尿病患者同樣安全有效。

　　專(zhuān)家提出使用意見(jiàn)

　　羅格列酮對(duì)以胰島素抵抗為主要病因的2型糖尿病有良好療效，如果在用藥前嚴(yán)格排除禁忌癥，用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水腫、體重和心衰表現(xiàn)，并及時(shí)正確處理，羅格列酮相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生年是很低的，也是可治療的，亦不會(huì)出現(xiàn)不可逆后果。具體用藥方法為：2型糖尿病合并充血性心衰分類(lèi)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的患者，羅格列酮可從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者，不推薦使用。使用過(guò)程中患者體重增加4公斤以上，應(yīng)考慮減量。老年患者合并高血壓者應(yīng)慎用。

　　特別提醒

　　以下7類(lèi)患者應(yīng)用羅格列酮時(shí)應(yīng)慎重評(píng)價(jià)和權(quán)衡利弊：有心衰病史、心梗和左心室肥厚病史、年齡大于70歲、糖尿病病程大于10年、已有水腫或正在服利尿劑、使用本藥后體重增加3公斤以上、腎功能減退以及本藥與胰島素合用者。