全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，部署加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。
防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出
《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔(dān)有效減輕;到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
大病保險保費實行單獨核算
《意見》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。
二是提高保障水平。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
三是加強不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
四是規(guī)范大病保險承辦服務(wù)。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。
五是嚴格監(jiān)督管理。強化大病保險運行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并主動接受社會監(jiān)督。加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
大病患者實際報銷比例提高
《意見》強調(diào)，要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，科學(xué)理性對待疾病，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點，有效解決了群眾因大病致貧、返貧問題。
解讀一：大病如何界定?
河北省承德市年僅2歲的寶寶，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)?；净饒箐N了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險制度上給予進一步保障。
“國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。
在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。
解讀二：看病負擔(dān)能減輕多少?
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。
朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。
解讀三：“雙保險”還不能報銷的部分怎么辦?
“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國家衛(wèi)計委有關(guān)負責(zé)人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。
中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長張振忠認為，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。綜合新華社
鏈接：國務(wù)院“六連發(fā)”解決看病難
2月政策：《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》
目的：加強對藥品價格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,堅持藥品集中采購，減輕用藥負擔(dān)。
3月政策：《鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》
目的：解決農(nóng)村“人才引不來，來了留不住”的困境,農(nóng)民看病不出鄉(xiāng)。
4月政策：《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》
目的：重點救助最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員，并逐步將低收入困難群眾納入救助范圍。
5月政策：《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》
目的：對醫(yī)院進行改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、破解看病扎堆。
6月政策：《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》
目的：滿足多樣化看病需求，增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解掛號難、床位不足、老年康復(fù)護理等醫(yī)療服務(wù)矛盾。
8月政策：《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》
目的：明確發(fā)生高額醫(yī)療費用，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可認定為大病。避免得大病“一夜回到解放前”。
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