當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)有效胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí),由于碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂體內(nèi)有機(jī)酸和酮體聚積的急性代謝性合并癥。
發(fā)病機(jī)制
不論有各種誘因而使糖尿病加重時(shí),由于嚴(yán)重的胰島素缺乏,與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速,脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖無(wú)異生加強(qiáng),三羧酸循環(huán)停滯,血糖升高,酮體聚積。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí),可以使血酮體濃度達(dá)50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg,糖尿病人約為1g/d,酮癥酸中毒時(shí)最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時(shí),酮體不能由尿排出,故雖發(fā)生酮癥酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備,并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力,即發(fā)生酸中毒,使動(dòng)脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高,大量水分,鈉、鉀、氯丟失,可達(dá)體液總量10-15%。
誘因
見于不恰當(dāng)?shù)闹袛嘁葝u素治療,尤其病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更易發(fā)生。也見于未經(jīng)恰當(dāng)治療的初診糖尿病人,以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。也可以因精神因素誘發(fā)。
臨床表現(xiàn)
一、糖尿病癥狀加重 煩渴、尿量增多,疲倦乏力等,但無(wú)明顯多食。
二、消化系統(tǒng)癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。
三、呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時(shí)呼吸深而快,呈Kussmonl呼吸。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí),由于呼吸中樞麻痹和肌無(wú)力,呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味(爛蘋果味)。
四、脫水 脫水量超過體重5%時(shí),尿量減少,皮膚粘膜干燥,眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15%以上,由于血容量減少,出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無(wú)明顯升高。
神志狀態(tài) 有明顯個(gè)體差異,早期感頭暈,頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失,至昏迷,經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。
六、其他 廣泛劇烈腹痛,腹肌緊張,偶有反跳痛,常被誤診為急腹癥??梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。
診斷
一、血糖 未經(jīng)治療者血糖多中度升高,如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。
二、酮體 發(fā)生臨床酮癥時(shí)血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單,除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行,可以作為診斷依據(jù)。
三、動(dòng)脈血PH值 酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用,血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及鹼超明顯下降。如果H+的增加超過了機(jī)體的緩沖能力,則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)鹼貯備情況,不能直接反映血PH值。
以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒,但是還有一些變化必須注意,酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少,可出現(xiàn)一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍,甚至偏高,而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯,即使無(wú)感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。
鑒別診斷
應(yīng)與其他糖尿病昏迷相鑒別,如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別(詳見表7-3-1)。對(duì)輕癥,應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別,后者主要見于較嚴(yán)重惡心嘔吐,不能進(jìn)食的病人,如劇烈的妊娠嘔吐,特點(diǎn)為血糖正?;蚱停型Y,但酸中毒多不嚴(yán)重。
治療
一、補(bǔ)液 診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水,在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體,以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升,直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能,減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10%左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜,對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開始時(shí)可以輸入生理鹽水,血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時(shí)可以給5%葡萄糖液,血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10%葡萄糖液。為了避免腦水腫,不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。
二、胰島素 對(duì)嚴(yán)重患者,可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素,4-8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生,恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過大,超過受體限度則不會(huì)取得更快療效,而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體,血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥(均可導(dǎo)致死亡)外,并無(wú)優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素 治療。由于患者明顯脫水,循環(huán)不良,吸收量難以控制,皮下注射易發(fā)生劑量積累,引起低血糖。為了便于調(diào)整,不能用長(zhǎng)效胰島素。
三、糾正電解紊亂 雖然入院時(shí)血鉀多正?;蚱?,但在開始治療1-4小時(shí)后逐漸下降,應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30-60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè),調(diào)整劑量。腎功不全,尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。
四、糾正酸鹼平衡失調(diào) 一般可不使用藥物,因①酮體為有機(jī)酸,可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4-易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障,故輸入碳酸氫鈉后,細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高,血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高,加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH<7.1時(shí),即酸中毒直接危及生命時(shí),可酌情給予5%碳酸氫鈉液,血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。