糖尿病高滲性昏迷的急救

　　一、本癥臨床表現(xiàn)可分為以下兩個(gè)階段或兩個(gè)時(shí)期：

　　1.前驅(qū)期。本癥起病較慢，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和進(jìn)入昏迷前，主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。這主要是由于滲透性利尿失水所致。前驅(qū)期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。若在前驅(qū)期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，將大大降低其死亡率，但由于前驅(qū)期癥狀不明顯或被其他合并癥癥狀所掩蓋，常常被患者及醫(yī)生所忽略，極易被漏診或誤診。

　　2.典型癥狀期。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。由于失水則見體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。神經(jīng)系統(tǒng)癥群與酮癥酸中毒不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動神經(jīng)受累較多，常見者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運(yùn)動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作等，反射常亢進(jìn)或消失。呼吸可因高熱而加速，但無酮癥酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現(xiàn)中樞性過度換氣現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)考慮是否合并敗血癥和腦血管意外。

　　二、糖尿病高滲性昏迷應(yīng)怎樣補(bǔ)液?

　　由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。

　　1.補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：

　　(1)對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。

　　(2)血壓正常，血鈉大于150mmol/L時(shí)，可一開始就用低滲溶液。

　　(3)若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時(shí)，除開始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。

　　2.補(bǔ)液劑量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%～12%估計(jì)。精確估計(jì)病人的失液量比較困難，實(shí)際上也不必要。

　　3.補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸1000～2000mL，頭4 小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5% 葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。

　　另外，糖尿病高滲性昏迷時(shí)，胰島素使用及補(bǔ)鉀同糖尿病酮癥酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮癥酸中毒病人小。

　　4.預(yù)后。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48小時(shí)內(nèi)主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長死亡率越高，而各種合并癥特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效的抗菌素治療。

　　5.預(yù)防措施。由于糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時(shí)，治療積極，死亡率仍很高，因此積極預(yù)防極為重要。具體措施有以下幾項(xiàng)：(1)早期發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)格控制糖尿病。(2)防治各種感染、應(yīng)激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發(fā)生高滲狀態(tài)。(3)注意避免使用使血糖升高的藥物如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、心得安等，注意各種脫水療法、高營養(yǎng)流汁、腹膜及血液透析時(shí)引起失水。(4)對中年以上病人，無論是否有糖尿病史若有以下情況時(shí)，就應(yīng)警惕本癥的發(fā)生，立即作實(shí)驗(yàn)室檢查(查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結(jié)合力)：

　　1)有進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水表現(xiàn)者；

　　2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者；

　　3)在感染、心肌梗塞、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者；

　　4)在大量攝取糖或應(yīng)用某些引起血糖升高的藥物后，出現(xiàn)多尿和意識改變者；

　　5)有水入量不足或失水病史者。