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            肺結(jié)核的鑒別診斷

            肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時(shí)容易誤診。因此常需認(rèn)真詢問(wèn)病史,作相應(yīng)檢查,仔細(xì)分析,作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。

            一、肺癌:中心型在肺門(mén)處有結(jié)節(jié)影或有肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需與淋巴結(jié)核鑒別;周?chē)驮诜沃車(chē)行∑?rùn)、結(jié)節(jié),需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤(rùn)性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上,中心型以鱗癌為主,常有長(zhǎng)期吸煙史,一般不發(fā)燒,呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重,常刺激性咳嗽、有痰血,進(jìn)行性消瘦,有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié),某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。X線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺,無(wú)衛(wèi)星灶,一般無(wú)鈣化,可有空泡征;外周型可見(jiàn)胸膜內(nèi)陷征。痰70%可檢得癌細(xì)胞而TB可50%查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見(jiàn)新生物,活檢??色@病理診斷,刷片、BAL可查到癌細(xì)胞,結(jié)核者可查到TB。結(jié)素試驗(yàn)肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽(yáng)性。ELISA法查血清PPD-IgG或LAM-LgG結(jié)核常陽(yáng)性。而血清唾液酸與CEA測(cè)定(+),常提示癌癥。上述各項(xiàng)不能確診時(shí)應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動(dòng)性指征,如:痰PCR法TB-DNA陽(yáng)性,結(jié)素1u強(qiáng)陽(yáng)性或0.1u一般陽(yáng)性或ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。

            二、肺炎:肺部非細(xì)菌性(支原體、病毒、過(guò)敏)常顯示斑片影與早期浸潤(rùn)性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似,而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時(shí)可與結(jié)核性干酪肺炎相混,都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而X線重,2-3周自行消失;過(guò)敏性者血中嗜酸細(xì)胞增多,肺內(nèi)陰影游走性,各有特點(diǎn)易于鑒別。細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰,有口唇皰疹而痰TB(-),肺炎鏈球菌陽(yáng)性,抗生素治療可恢復(fù)快,〈1個(gè)月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療,可較快弄清診斷,避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。

            三、肺膿腫:浸潤(rùn)型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別,尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別,慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于,結(jié)核者痰TB(+),而肺膿腫(-),肺膿腫起病較急,白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多,抗生素效果明顯,但有時(shí)結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染,此時(shí)痰中TB不易檢出。

            四、慢性支氣管炎:常與慢纖洞患者癥狀相似,但X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X線僅見(jiàn)紋理改變未見(jiàn)實(shí)質(zhì)TB灶,而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變,且TB(+)。

            五、支氣管擴(kuò)張:癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血,易與慢纖洞相混,但X線一般僅見(jiàn)紋理粗亂或卷發(fā)影。

            六、其他伴有發(fā)熱的疾?。杭毙运诹=Y(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類(lèi)白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處,需要根據(jù)各自特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混,可用結(jié)素試驗(yàn)、血清PPD-IgG檢查、ACE測(cè)定、Kveim試驗(yàn)、活檢等方法鑒別,必要時(shí)可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時(shí)宜先用抗結(jié)核藥,如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后,以免干擾診斷和造成播散。
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