大病醫(yī)保三問：只交20元，保得住大病嗎？

        【新聞背景】
        2月8日，國務院醫(yī)改辦下發(fā)《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
        目前，已有27個省份出臺了實施方案，130多個城市開展了試點。從實施的效果來看，大病保險保得住大病嗎？全面推開，資金扛得住嗎？
        一問：該按病種報，還是實際費用報？
        編輯：有的地方按照發(fā)生的大額費用進行報銷，有的地方按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什么區(qū)別？各地報銷標準是否達到50%？
        朱銘來：從管理角度來看，按病種來報銷相對科學，因為報銷目錄比較明確，可以比較好地控制醫(yī)保的支付風險。
        不足之處在于，對病種的保障規(guī)定過于剛性，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，很多病種的定義不斷發(fā)生變化，很多病例難以區(qū)分出屬于何種病種范疇，在保險公司賠付的時候容易產(chǎn)生糾紛。按費用報銷則不存在該問題。
        從去年運行情況來看，試點地區(qū)基本達到報銷比例不低于50%的要求。
        但補償?shù)膶嶋H效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響，合規(guī)費用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個人承擔比例會有所不同，差異比較大。
        《通知》提到，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度。對這3個重大問題的研究非常有必要，最好能對合規(guī)費用范圍作一個指導性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫(yī)療費用負擔。
        記者：山東較早在全省推行新農(nóng)合大病保險制度。從實際運行情況來看，山東省大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點，實際補償比達到68.71%，高于國家關于“實際支付比例不低于50%”的政策要求。該省大病保險制度去年底已推廣至城鎮(zhèn)參保居民。
        從青海省保監(jiān)局了解到，截至2013年11月，大病保險累計結(jié)報31953人次，結(jié)報金額達到17567.97萬元，件均結(jié)報金額5498.07元，人均賠付率76.63%，也超過國家50%的要求。
        二問：只交20元，保得住大病嗎？
        編輯：目前各地的籌資標準在人均20元左右，但按照當時國務院醫(yī)改辦對一萬多個數(shù)據(jù)的測算，要達到人均籌資40元，才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水平是否夠用？醫(yī)保結(jié)余能用多長時間？
        朱銘來：是否夠用，要結(jié)合當?shù)氐陌l(fā)病率、合規(guī)費用范圍、報銷額度、共付比例等來看。我們的研究團隊曾經(jīng)進行過測算，短期以內(nèi)，醫(yī)保結(jié)余資金應該夠用。
        但是，我們的研究依據(jù)的是各省省一級公開的醫(yī)保信息，假定了一定的發(fā)病率、基本醫(yī)保結(jié)余水平、明確的病種費用等，實際情況是各地城鄉(xiāng)大病保險大多以市縣兩級為統(tǒng)籌單位，沒有到省一級。各地發(fā)病率、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保支付能力也差異很大，不能一概而論。
        張碩：疾病造成的災難性支出，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應由社會保險來承擔。與國內(nèi)醫(yī)保設立封頂線的做法不同，國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點，即參保人看病的自付費用達到一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。
        當然，我國現(xiàn)有基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法。
        記者：山東、青海實施效果相對好一些。
        山東省新農(nóng)合大病保險以省為統(tǒng)籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統(tǒng)籌層次高，基金池子大，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢，在一定程度上防止了家庭災難性衛(wèi)生支出。
        截至去年9月底，大病保險累計補償大病患者30.14萬人次，合計花費醫(yī)療費用31.37億元，新農(nóng)合及大病保險實際補償20.95億元，其中大病保險補償4.06億元。
        青海籌資水平幾乎是全國最高，達到人均50元，效果也是最好的。合規(guī)的費用報銷目錄達到1113項，幾乎是全國最寬的。受益大病保險政策，大病參保（合）患者人均自付不到7000元，個人支出占比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。
        2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
        三問：醫(yī)保資金扛得住嗎？
        編輯：大病保險的介入，提高了參保患者報銷額度。由于醫(yī)療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫(yī)療機構(gòu)，更多人到異地大城市大醫(yī)院看病，醫(yī)療費用不斷攀升，增大醫(yī)保資金的支付壓力。如何規(guī)避超支風險？
        記者：山東主要采用“事前、事中監(jiān)管”和“事后雙審核”的方式。兩家商業(yè)保險機構(gòu)建立專業(yè)服務隊伍，對定點醫(yī)療機構(gòu)的政策執(zhí)行情況進行實地監(jiān)督。同時，通過新農(nóng)合和商業(yè)保險機構(gòu)“雙審核”，剔除了治療過程中不合理的藥品和診療項目。
        青海還利用衛(wèi)生信息化手段、單病種付費、總額預付制等方式，實時監(jiān)控費用增長情況，對21類重特大疾病、104種疾病實行單病種付費，排名前十位的大病治療次均費用不到2萬元。
        朱銘來：從長期來看，無論我國還是世界上其他國家，都存在醫(yī)療需求快速增長的趨勢，尤其是那些人均收入更高的發(fā)達國家。這對于醫(yī)?；鸬氖罩胶膺\行來說，是一個巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)我們的測算，在兩三年內(nèi)一些省份很可能面臨醫(yī)保基金赤字的問題。為此，我提出3方面的建議：
        科學測算大病保險的費率。應該建立穩(wěn)定的財政投入預算機制，福利是有剛性的，不能財政有錢的時候看病就很松，財政沒錢的時候看病就管嚴了。中央、地方財政應該科學合理分責，維持大病保險健康持續(xù)運行。
        強調(diào)大病保險和醫(yī)療、醫(yī)藥等方面改革的整體聯(lián)動，否則無論怎么開源都難以使制度持續(xù)運行。比如對20個大病病種的診療路徑、支付方式和費用應該是比較明確的。再如很多大病發(fā)生在異地，將來推進異地醫(yī)保結(jié)算，這對于大城市來說，會加大醫(yī)療服務負擔。因此推進大病異地結(jié)算，要和醫(yī)療資源合理配置、費用控制等醫(yī)藥體制改革配套推進，確保醫(yī)?；鸾】颠\行，保證服務質(zhì)量。
        建立大病保險的評估機制。每年都要有年度評估報告，把大病保險的收、支、結(jié)余情況，公司參加競標的價格、提供的服務和信息平臺建設等相關內(nèi)容進行公布，信息公開透明有利于大病保險的可持續(xù)發(fā)展。
        張碩：還有一個辦法就是，將各項基本醫(yī)保制度進行銜接，放大醫(yī)保的抗風險能力。世行農(nóng)村衛(wèi)生項目在陜西旬邑就開展了大病的二次補助，動用了各方面的籌資，如財政、社會慈善資金、民政醫(yī)療救助資金等，構(gòu)建了大病救助資金。