徐州大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1.5萬元大學(xué)生門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診特

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：今天起，徐州市醫(yī)保政策有三大調(diào)整：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元;大學(xué)生門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi);明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

　　調(diào)整一 2018年大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元

　　◆保障對象

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員為大病保險(xiǎn)的保障對象。大病保險(xiǎn)待遇享受期間同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　◆保障范圍

　　參?；颊咦≡汉烷T診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗?，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予不低于50%的補(bǔ)償。

　　政策范圍內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用。

　　◆籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源

　　大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，具體通過招標(biāo)確定。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，參保人員個人不繳費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)基金有結(jié)余的，從結(jié)余基金中劃撥大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。

　　◆待遇水平

　　大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度全市居民人均可支配收入的60%左右設(shè)置。2018年大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元。

　　大病保險(xiǎn)賠付按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,不設(shè)最高支付限額。參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，其個人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)，低于5萬元(含5萬元)的部分，大病保險(xiǎn)資金按50%支付;5萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，按60%支付;10萬元以上的部分，按70%支付。

　　建檔立卡低收入人口等醫(yī)療救助對象的大病保險(xiǎn)起付線比普通參保人員降低50%，各報(bào)銷段報(bào)銷比例提高10個百分點(diǎn)。

　　◆保費(fèi)支付

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同約定，分別向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。

　　◆結(jié)算服務(wù)

　　大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助相銜接，并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。對單次住院(含門診特定項(xiàng)目，下同)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)的，在其結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)給予賠付;單次住院個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用未超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，在年度內(nèi)多次住院的，在其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予賠付;對異地就醫(yī)等暫不能進(jìn)行即時(shí)結(jié)算的參保人員，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)手續(xù)時(shí)，同時(shí)結(jié)算大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。

　　調(diào)整二城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保大學(xué)生門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)

　　◆門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　大學(xué)生以高校為單位統(tǒng)一參保繳費(fèi)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各高校參保繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以撥付門診統(tǒng)籌費(fèi)用。原一次性繳納所有學(xué)年醫(yī)保費(fèi)的，按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;個人繳費(fèi)210元的，按每人120元的標(biāo)準(zhǔn)撥付門診統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　◆門診統(tǒng)籌費(fèi)用的用途

　　主要用于支付參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)。各高校自行組織實(shí)施門診費(fèi)用的待遇支付。大學(xué)生參加基本照護(hù)保險(xiǎn)的個人參保費(fèi)用，應(yīng)從門診統(tǒng)籌費(fèi)用中列支，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)的費(fèi)用可從門診統(tǒng)籌費(fèi)用中列支。

　　◆門診統(tǒng)籌費(fèi)用的撥付

　　各高校應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)完成當(dāng)年度大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的征繳工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后，按實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于每年2月份撥至高校財(cái)務(wù)賬戶。

　　◆門診統(tǒng)籌費(fèi)用的管理

　　各高校制定出臺具體的門診統(tǒng)籌費(fèi)用使用辦法，并報(bào)送市人力資源和社會保障局備案。門診待遇不低于普通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)。高校應(yīng)明確本院校大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用使用的具體管理部門，并建立專項(xiàng)帳目。門診統(tǒng)籌費(fèi)用應(yīng)專款專用，不得挪用。當(dāng)年資金結(jié)余應(yīng)控制在10%以內(nèi)，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，超支不補(bǔ)。市人力資源管理部門將定期會同有關(guān)部門對費(fèi)用使用情況進(jìn)行審核。

　　調(diào)整三明確我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保

　　門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

　　◆門診特定項(xiàng)目范圍

　　(一)惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療;

　　(二)尿毒癥患者透析;

　　(三)器官移植患者的抗排異治療(包括腎、肺、肝、心移植,需長期服用抗排異藥物);

　　(四)血友病;

　　(五)白血病;

　　(六)難治性腎病;

　　(七)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　(八)重型β-地中海貧血;

　　(九)惡性淋巴瘤;