全程導醫(yī)網 徐州醫(yī)保信息：近年來，醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費用逐年上升的問題，切實減輕參保人員的經濟負擔。按病種付費和日間手術的開展就是一項重要舉措。目前按病種付費試點范圍在江蘇正逐步擴大，江蘇省要求各市按病種付費的病種數不少于100種，繼續(xù)擴大日間手術按病種付費的病種數量。此舉有望抑制過度檢驗檢查和“小病開大藥方”現象。那么，我市的開展情況如何呢？
徐州市醫(yī)保中心將推進按病種付費工作確立為2015、2016年的工作重點，合理使用基金總額預算制度，鼓勵各級醫(yī)療機構按照臨床路徑，結合自身技術水平、?？铺亻L進行申報。并建立起科學規(guī)范的醫(yī)保談判機制，嚴格按照醫(yī)療機構申報、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學專家復審、價格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進行管理。
按病種付費這種方式對參保人員有什么好處呢？
一、報銷比例明顯提高，個人自付比例下降幅度較大，減輕患者的經濟負擔。選擇按病種付費的參?；颊?/strong>，其報銷醫(yī)療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。參?；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制（即不區(qū)分甲乙丙類），患者完成治療后，發(fā)生的醫(yī)療總費用按固定比例報銷。只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構直接結算。這樣的結算方法較大幅度地降低了參?；颊叩膶嶋H支付水平。因為正常的結算方式是要在扣除起付線、區(qū)分甲乙丙類藥的基礎上給予補助的，所以參病人員的實際報銷比例要低于醫(yī)保政策范圍內的報銷比例。如我市職工醫(yī)保加上二次補助的醫(yī)保政策范圍內報銷比例近三年均已達82.8%，但據統(tǒng)計，2013至2015年，參保人員包含醫(yī)保范圍外的所有醫(yī)療費用后，個人實際自付比例近三年分別是21.49%、21.57%、21.45%。2013至2015年居民醫(yī)保參保人員個人實際支付比例分別為36.11%、32.99%、36.69%。按照單病種結算后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員個人自付比例均較正常結算大幅降低。開展單病種方式結算以來的數據顯示，職工個人自付比例約為12%，比正常結算個人自付比例降低9.46%；居民個人自付比例為27%，比正常結算個人自付降低9.55%。
二、能夠保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病門診治療費按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不支付。也就是說，實行門診單病種付費的透析病人和重癥精神病人是全額報銷自己不用花錢。
同時，為避免醫(yī)院在收治選擇按病種付費的患者過程中，為增大自身收益，縮減必須的醫(yī)療服務，在病種結算價格確認后，醫(yī)保中心將病種路徑、治療方案維護進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務行為實施監(jiān)控。
截至2016年上半年，我市已開展按病種付費的病種達400個，按病種付費共計27941人次，其中住院單病種結算醫(yī)療總費用2.56億元，其中醫(yī)?；鸾Y算額2.05億元；門診單病種結算0.73億元。開展按病種付費后，醫(yī)療機構按照臨床路徑收治病人，較好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，減少了醫(yī)?；鹬С觯矞p輕了參保人員的個人負擔。徐州市按病種付費工作開展的病種數量、實施人次和金額均為全省其他地級市之首，被省中心評為省示范項目。
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