全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康新聞：作為醫(yī)保管理部門，擔(dān)負(fù)的最重要的責(zé)任就是管好老百姓的“救命錢”——醫(yī)?；?，并發(fā)揮這個(gè)“社會(huì)穩(wěn)定器”的最大效益。
徐州市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，據(jù)國(guó)家人社部統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人群之比約為1:6000，而我市約為1:36000。“經(jīng)辦管理服務(wù)力量異常薄弱，長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，使‘小馬拉大車’的弊端頻頻暴露。一些犯罪分子看到其中的可乘之機(jī)，動(dòng)起了歪腦筋。”
一年來(lái)，我市人社部門圍繞提升醫(yī)保基金績(jī)效，千方百計(jì)克服自身困難，不斷強(qiáng)化管理，通過(guò)制度堵漏、綜合監(jiān)管、穩(wěn)步提升三步走，初步形成綜合化、立體化、網(wǎng)絡(luò)化的監(jiān)管模式?！度嗣袢?qǐng)?bào)》、《新華日?qǐng)?bào)》等主流媒體十余次跟進(jìn)報(bào)道，社會(huì)反響積極。
醫(yī)保監(jiān)管力度不斷加大
自2012年底開(kāi)始，在定點(diǎn)藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等月均刷卡費(fèi)用較高的定點(diǎn)單位上馬遠(yuǎn)程電子監(jiān)控，目前已安裝142家，初步成效十分顯著。2013年10月起實(shí)施網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，將監(jiān)管陣地前移，通過(guò)信息系統(tǒng)和進(jìn)銷存檢查篩選出有異常的單位和個(gè)人，進(jìn)行重點(diǎn)稽核，實(shí)施事前監(jiān)督。
一年多來(lái)，醫(yī)保中心創(chuàng)新開(kāi)展的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷存系統(tǒng)管理、遠(yuǎn)程電子監(jiān)控、門特病人約談、違規(guī)人員“黑名單”制度、兩定單位信用等級(jí)評(píng)定等管理措施，均取得顯著成效，年節(jié)約醫(yī)?；鹕蟽|元，醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境已明顯向好。據(jù)徐州市統(tǒng)計(jì)局社情民意調(diào)查中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，96.1%的被訪者感到滿意；對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量，98.9%的被訪者表示滿意。
“這說(shuō)明通過(guò)加強(qiáng)管理，一方面遏制了醫(yī)療消費(fèi)的浪費(fèi)現(xiàn)象，另一方面也加強(qiáng)了統(tǒng)籌基金等醫(yī)保三項(xiàng)基金的安全，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。”市醫(yī)保中心相關(guān)人士分析道。
一年來(lái)，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的力度不斷加大。出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)評(píng)定辦法，將醫(yī)保定點(diǎn)單位全部納入信用等級(jí)管理。成立醫(yī)保醫(yī)療專家?guī)?。共聘?qǐng)22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的560名醫(yī)師，對(duì)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保專員、醫(yī)保巡視員巡查，開(kāi)展門慢、門特年審復(fù)審，暫停實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算功能114人；約談門特費(fèi)用異常人員270人，月均下降費(fèi)用近萬(wàn)元，年節(jié)約醫(yī)保基金2500萬(wàn)元。加大違法違規(guī)懲處力度，取消（暫停）定點(diǎn)單位資格7家，處理違規(guī)醫(yī)生15人，終止醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)資格2人。
經(jīng)過(guò)嚴(yán)格管理和堵塞制度漏洞，我市節(jié)約醫(yī)?；鹕蟽|元。市人社部門第一時(shí)間意識(shí)到，通過(guò)長(zhǎng)效機(jī)制節(jié)省下的錢，最終目的是讓參保群眾得到實(shí)惠。
2013年4月，我市利用這筆資金，順利實(shí)施了市區(qū)2012年度職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“二次補(bǔ)助”這一惠民工程。共有7704名參保群眾獲得了5130萬(wàn)元的補(bǔ)助。補(bǔ)助范圍之廣，力度之大，走在全國(guó)前列，在很大程度上減輕了重大病參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，使醫(yī)?；鹣蛏鐣?huì)傳遞正能量的能力得到空前加強(qiáng)。2013年5月11日的《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，在“醫(yī)療保險(xiǎn)版”頭條以《為了實(shí)現(xiàn)重大疾病患者的醫(yī)保夢(mèng)》為題進(jìn)行了大篇幅報(bào)道。
與此同時(shí)，我市繼續(xù)對(duì)收治“急危重癥”住院病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，2013年全年安排專項(xiàng)資金5000萬(wàn)元，基本杜絕拒收病人現(xiàn)象。
去年11月份，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)研究同意，出臺(tái)了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，從2013年起，我市將實(shí)施形成醫(yī)保補(bǔ)助的長(zhǎng)效機(jī)制。
功能擴(kuò)充普惠參保群眾
“互助共濟(jì)保大病”，這是我市醫(yī)保基金始終堅(jiān)持的根本原則。
2013年，市人社部門統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，制定出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知》，在綜合平衡各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)實(shí)情況和上級(jí)要求的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，并明確了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別保持在80%和70%以上，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民年人均可支配收入的6倍以上，實(shí)現(xiàn)了我市七個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策框架上的統(tǒng)一。
為了進(jìn)一步拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用途，我市還建立醫(yī)?！秾俳∩砜ā?，供職工個(gè)人用于在公共體育設(shè)施和信譽(yù)良好的社會(huì)健身場(chǎng)館中開(kāi)展健身活動(dòng)，引導(dǎo)參保職工積極參加體育鍛煉，推動(dòng)全民健身活動(dòng)開(kāi)展，養(yǎng)成健康向上的生活方式。《專屬健身卡》除用于在定點(diǎn)健身場(chǎng)館支付個(gè)人健身消費(fèi)外，也可以用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)，還可以用于本人（親屬）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
工傷生育保險(xiǎn)取得新突破
2013年，我市工傷保險(xiǎn)工作取得突出成績(jī)，工傷、生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)結(jié)算，生育單病種試點(diǎn)工作完成3家。在蘇北地區(qū)首家建立預(yù)防、補(bǔ)償、康復(fù)“三位一體”制度。
去年，市人社部門出臺(tái)了《徐州市工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，指導(dǎo)我市工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。5月我市開(kāi)始工傷康復(fù)工作，512人到康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，填補(bǔ)蘇北地區(qū)工傷康復(fù)工作空白。同時(shí)積極和省廳業(yè)務(wù)部門溝通協(xié)調(diào)，申報(bào)徐州市康復(fù)醫(yī)院為江蘇省工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
一年來(lái)，市人社部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)2411件，作出決定2318件。加強(qiáng)勞動(dòng)能力鑒定專家隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化專家鑒定能力，完成工傷鑒定2785人次，鑒定質(zhì)量明顯提高。
