徐州市工傷保險上線后門診住院流程

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　　一、項目名稱

　　徐州市工傷保險上線后門診住院流程

　　二、基本情況

　　自2010年4月金保工程上線以來，工傷保險程序需求陸續(xù)完善，對工傷醫(yī)療費用同定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上線工作一直在準備和測試中，經(jīng)過各方面積極準備，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作于2013年5月1日正式上線。為加強工傷職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理，減輕參保單位和工傷職工墊付住院醫(yī)療費用的壓力，方便同定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算，使工傷保險基金更加安全運行，實現(xiàn)工傷保險門診、住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，制定本業(yè)務(wù)流程。

　　三、所需提供材料

　　(一)門診 、住院申請。

　　1、門診選定點：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)《徐州市工傷職工門診選擇定點醫(yī)療機構(gòu)確認表》。

　　2、舊傷復發(fā)住院治療申請：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)病歷及各項檢查報告(原件、復印件);

　　(3)《工傷職工舊傷復發(fā)申請表》(原件)。

　　原件與復印件認真核對無誤后，由審核人在復印件上標明“與原件一致”字樣并簽名、注明日期，原件退還。

　　(二)醫(yī)院結(jié)算。

　　1、《徐州市職工工傷醫(yī)療費申報表》;

　　2、住院費用明細結(jié)算匯總清單(原件，蓋章);

　　3、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復印件，蓋章);

　　4、手術(shù)記錄(原件、復印件，蓋章);

　　5、材料應(yīng)用證明(原件、復印件，蓋章);

　　6、臨床醫(yī)囑(原件、復印件，蓋章);

　　7、當月結(jié)算工傷職工名單。

　　(三)零星報銷。

　　1、門診：

　　(1)工傷認定書(原件、復印件);

　　(2)發(fā)票(原件);

　　(3)病歷(原件、復印件);

　　(4)配藥清單(原件);

　　(5)檢查化驗報告(原件、復印件);

　　(6)指定市內(nèi)銀行卡或存折(原件、復印件)。

　　2、住院：

　　(1)《工傷認定決定書》(原件、復印件);

　　(2)發(fā)票(原件);

　　(3)住院費用明細結(jié)算匯總清單(原件，蓋章);

　　(4)出院記錄或出院小結(jié)(原件、復印件，蓋章);

　　(5)手術(shù)記錄(復印件，蓋章);

　　(6)材料應(yīng)用證明(復印件，蓋章);

　　(7)臨床醫(yī)囑(復印件，蓋章);

　　(8)指定市內(nèi)銀行卡或存折(原件、復印件)。

　　四、辦事程序

　　(一)市內(nèi)結(jié)算。

　　1、工傷職工取得《工傷認定決定書》后需要首次報銷門診、住院醫(yī)療費用的，用人單位按零星報銷程序向市醫(yī)保中心工傷生育科窗口提供所需材料，工作人員核對并錄入工傷職工信息后進行費用審核結(jié)算。

　　2、工傷職工取得《工傷認定決定書》后需要門診治療的先到市醫(yī)保中心工傷生育科窗口選擇一家工傷定點醫(yī)療機構(gòu)，再進行門診治療;舊傷復發(fā)需要住院治療的，用人單位應(yīng)向市醫(yī)保中心工傷生育科申請審批后進行入院治療。

　　3、工傷職工持《醫(yī)?？ā泛汀豆v》至所選定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)通過刷卡讀取并核對工傷職工信息后，對其進行相應(yīng)門診或住院治療，發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用實時上傳至市醫(yī)保中心工傷生育科。

　　4、市醫(yī)保中心工傷生育科按月與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。

　　(二)零星報銷。

　　在《工傷認定書》下發(fā)之前發(fā)生的醫(yī)療費用以及轉(zhuǎn)外、異地就醫(yī)等工傷人員在定點或非定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，單位或參保人員先行墊付，按照零星報銷程序到市醫(yī)保中心工傷生育科窗口進行費用報銷申報。

　　五、結(jié)算流程

　　(一)受理：市醫(yī)保中心工傷生育科窗口工作人員每月5日后工作日內(nèi)隨時受理參保單位、個人、定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用，受理后由報送人填寫《簽收登記表》，如所需提供材料不齊全，工作人員當場退回并告知需補齊內(nèi)容。

　　(二)審核：由工作人員對工傷醫(yī)療費用是否符合規(guī)定進行初、復審。

　　(三)審定：每月25日將當月審核后的醫(yī)療費用進行計算機統(tǒng)一核定，打印支付單(一式兩份)，交于單位或定點醫(yī)療機構(gòu)(一份用于到財務(wù)審計科進行費用支付，另一份用于單位或定點醫(yī)療機構(gòu)留存)。

　　六、辦理時限

　　當月受理，當月結(jié)算。

　　七、責任單位及聯(lián)系電話

　　責任單位：徐州市醫(yī)療保險基金管理中心工傷生育科

　　聯(lián)系電話：85805835

　　徐州醫(yī)保咨詢熱線：0516－85707122