全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 綜合報(bào)道 2月15日，市醫(yī)保中心發(fā)出《致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的一封信》，多方面對(duì)參保職工關(guān)心的問(wèn)題作出解答。
確保醫(yī)保基金收支平衡
今年以來(lái)，我市市區(qū)職工醫(yī)保政策進(jìn)行了部分調(diào)整。據(jù)介紹，我國(guó)實(shí)行的職工醫(yī)保，重點(diǎn)保障的是大病基本醫(yī)療，其次才向一般門(mén)診疾病延伸。職工醫(yī)保不是“醫(yī)包”，不是以前的“公費(fèi)醫(yī)療”，也不等同于商業(yè)保險(xiǎn)。
我市從2000年實(shí)行職工醫(yī)保，數(shù)次調(diào)整政策的原因：一是我國(guó)職工醫(yī)保實(shí)行的是“上級(jí)宏觀政策框架內(nèi)，各地制定具體實(shí)施方案”的政策體系;二是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)行的是“以收定支、收支平衡”的管理原則。根據(jù)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整完善政策體系，以確保基金的收支平衡。每次政策調(diào)整都會(huì)有松有緊，寬松政策為的是讓有病的參保職工享受更高的待遇;收緊政策目的是使投機(jī)取巧騙取套取醫(yī)?；鸬娜藷o(wú)機(jī)可乘。
珍惜使用個(gè)人賬戶(hù)資金
個(gè)人賬戶(hù)資金是醫(yī)?；鹬械囊粋€(gè)部分，除了個(gè)人所繳納的全部，還有所在單位繳費(fèi)中劃入的一定比例。而且，個(gè)人賬戶(hù)資金是計(jì)息的，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
新政還規(guī)定，當(dāng)年度內(nèi)未使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金，且個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)超過(guò)1000元的，第二年可申領(lǐng)《專(zhuān)屬卡》，從個(gè)人賬戶(hù)中最多可轉(zhuǎn)入3000元，用于個(gè)人及家人就醫(yī)購(gòu)藥，還可用于健身消費(fèi)等;不申領(lǐng)《專(zhuān)屬卡》的，將劃給個(gè)人賬戶(hù)50元，用于繳納大病醫(yī)療救助費(fèi)。
新政又一次提高了醫(yī)保待遇。比如：門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助的最高限額由1000元提高至1200元;門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)由2182元下降至1500元，患有慢性病的退休老同志及困難群體的起付標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上又有65%—50%的打折;門(mén)診慢性病的用藥范圍在原僅限慢性病用藥基礎(chǔ)上增加了醫(yī)保甲類(lèi)藥品;退休人員繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，單位和個(gè)人都不再繳費(fèi)，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。
六種情況不受定點(diǎn)限制
門(mén)診統(tǒng)籌選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥是市民近期較為關(guān)注的問(wèn)題。這是新政策調(diào)整的內(nèi)容之一。門(mén)診統(tǒng)籌選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥是新政策調(diào)整的內(nèi)容之一。該規(guī)定是依據(jù)上級(jí)文件并結(jié)合我市情況而制定的。上級(jí)規(guī)定只能選擇一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一年一定?？紤]到我市的實(shí)際情況，又?jǐn)U展了一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院和一家藥店。省內(nèi)外很多城市在實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌初始就只選擇一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
我市從2009年底實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后的兩年內(nèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金收不抵支、虧空較大、難以為繼。政策調(diào)整后，門(mén)診統(tǒng)籌門(mén)檻降低了，補(bǔ)助限額提高了。如不立即采取選擇定點(diǎn)措施，醫(yī)保待遇沒(méi)有基金作保證勢(shì)必逐年下降，最終會(huì)直接影響就醫(yī)看病待遇。
實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌選擇定點(diǎn)是過(guò)渡性政策措施，是暫實(shí)行選擇定點(diǎn)單位管理。醫(yī)?？ㄈ钥稍谑袇^(qū)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購(gòu)藥，但不計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。
目前，選定點(diǎn)中還存在一些誤解，認(rèn)為所有門(mén)診只能到選擇的定點(diǎn)醫(yī)院，不如以前方便。其實(shí)仍然可以使用醫(yī)?？ㄔ谒卸c(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)購(gòu)藥。當(dāng)然，如果要享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)助的就要到選擇的定點(diǎn)。選擇定點(diǎn)是鼓勵(lì)自愿選擇，而不是強(qiáng)制選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我市有三分之二以上的參保職工沒(méi)有達(dá)到門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)，這些人群選與不選都可以。當(dāng)然，還是選擇為好，畢竟生病是難以預(yù)測(cè)的。
選定點(diǎn)后，不是不能變更的。如果因?yàn)榘徇w、調(diào)動(dòng)或?qū)υ瓉?lái)選擇的定點(diǎn)單位不滿(mǎn)意，可以憑身份證件到所在社區(qū)或市醫(yī)保中心進(jìn)行變更。還有一點(diǎn)，有六種情況不受定點(diǎn)限制：專(zhuān)科醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診、中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診、急診、急救、住院和a類(lèi)藥店購(gòu)藥。總之，還是請(qǐng)您根據(jù)自己的意愿和就醫(yī)習(xí)慣，按照我們公布的途徑去正確選擇。
發(fā)現(xiàn)違規(guī)撥12333舉報(bào)
不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例不一樣，以此來(lái)引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。比如：實(shí)行零差率銷(xiāo)售的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含愛(ài)心醫(yī)院)門(mén)診，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是75%;其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和a類(lèi)藥店購(gòu)藥是70%;二級(jí)醫(yī)院是60%;三級(jí)醫(yī)院是50%。
近日，新華每日電訊披露的“鄭州一醫(yī)院與參保人勾結(jié)非法詐騙醫(yī)?；穑?lsquo;借’醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)侵吞公眾救命錢(qián)”一案，發(fā)人深省。我市人保局、監(jiān)察局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督局、法院、檢察院、公安局等七部門(mén)也于日前聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的通告》。
為維護(hù)您的合法權(quán)益不受侵害，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)刷卡、串換物品、套取現(xiàn)金等騙取或套取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的，請(qǐng)立即向“12333”或司法機(jī)關(guān)投訴舉報(bào)。有關(guān)部門(mén)一經(jīng)查實(shí)，將予以嚴(yán)肅處理。同時(shí)，也將按有關(guān)規(guī)定對(duì)您進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
