全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：2016年：新發(fā)千萬，致死百萬，防治結(jié)核病：一場被淡忘的全球戰(zhàn)爭。
墨西哥結(jié)核病大會上的攝影展，一組關(guān)于緬甸曼德勒的艾滋病和結(jié)核病聯(lián)合感染病人及家庭的紀(jì)實(shí)照片。
作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結(jié)核病斗爭。多年來，診斷、藥品、技術(shù)都在更新，但結(jié)核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。
“盡管過去20年(中國)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核病患病率和死亡率，但中國每年仍有90萬新發(fā)病患者，人數(shù)之多僅次于印度和印尼。”
結(jié)核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，而在研發(fā)能力強(qiáng)的發(fā)達(dá)國家卻很少。因此，發(fā)達(dá)國家投資研發(fā)結(jié)核新藥的意愿較弱，多年來結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核新藥產(chǎn)出極少。
“我們的(防治)進(jìn)展速度仍不夠快——死亡人數(shù)和患病人數(shù)之多就是很好的說明。”世界衛(wèi)生組織(WHO)全球結(jié)核病規(guī)劃主任Mario Raviglione博士在評價(jià)過去一年全球結(jié)核病形勢時(shí)感嘆，大多數(shù)國家進(jìn)展停滯不前。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間2017年10月31日，比往年稍遲，世衛(wèi)組織在美國華盛頓發(fā)布了《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》。報(bào)告顯示，盡管結(jié)核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2016年，全球仍約有1040萬例新發(fā)病例，170萬人致死。印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞和南非等7國占據(jù)全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)的64%。
作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結(jié)核病斗爭。多年來，診斷、藥品、技術(shù)都在更新，但結(jié)核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。
這可能出乎不少人的意料。國內(nèi)一家排名前五的藥企老總在聽到這一消息時(shí)，亦大吃一驚：“我以為結(jié)核早就被消滅了，沒想到還這么厲害。”
“盡管過去20年(中國)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核病患病率和死亡率，并且于2010年提前5年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)的結(jié)核病控制目標(biāo)，但中國每年仍有90萬新發(fā)病患者，人數(shù)之多僅次于印度和印尼。”比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會高級項(xiàng)目官桓世彤說，在重大傳染病控制方面，中國即將消除瘧疾并將艾滋病控制在低流行，但結(jié)核病仍不容樂觀。
2016年，WHO將全球結(jié)核病防治目標(biāo)從控制結(jié)核病轉(zhuǎn)向終止結(jié)核病全球流行。在此之前，WHO的遏制結(jié)核病戰(zhàn)略，目標(biāo)是在2015年至2035年之間，將結(jié)核病死亡降低95%，將新發(fā)病例減少90%，同時(shí)確保家庭不因結(jié)核病而負(fù)重累累。
這不僅是中國難題。上述報(bào)告發(fā)布的半個(gè)多月前，2017年10月10日，來自126個(gè)國家、超過4000名致力于肺部疾病的專家、學(xué)者從全球各地飛赴墨西哥第二大城市瓜達(dá)拉哈拉，參加一年一度的全球結(jié)核病盛會——第48屆世界肺部健康聯(lián)盟大會。
很多人帶著同一個(gè)疑惑來到墨西哥：“我們真的能按計(jì)劃終止結(jié)核病嗎?”
“災(zāi)難性醫(yī)療支出”
根據(jù)2017年國家衛(wèi)計(jì)委疾控局?jǐn)?shù)據(jù)，中國處于全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家行列。2011-2016年，中國年報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)均在90萬左右，且疫情分布不均衡，西部高于中、東部，農(nóng)村高于城市。
杜克大學(xué)全球健康研究所教授湯勝藍(lán)博士曾領(lǐng)銜一項(xiàng)聯(lián)合四所中國高校和地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模、多地區(qū)、多層次的結(jié)核病研究：“中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項(xiàng)目II期”，系統(tǒng)調(diào)查了2013年至2015年間，中國結(jié)核病治療、用藥以及相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)籌資情況。
“從總體上看，結(jié)核病治療面臨著不均衡的問題：過半住院患者可能沒有得到最佳治療，過度使用二線抗結(jié)核藥物也是嚴(yán)重的問題，最終導(dǎo)致治療效果不佳和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。”
他們發(fā)現(xiàn)，盡管中國政府對結(jié)核病患者提供了免費(fèi)的涂片和X光診斷、免費(fèi)一線藥物治療，但輔助治療都不在免費(fèi)范圍內(nèi);另外，各地對耐多藥結(jié)核的政策也不一。很多抗結(jié)核是在門診進(jìn)行，而多數(shù)門診治療費(fèi)用未納入醫(yī)保。這導(dǎo)致超過50%的患者家庭正在經(jīng)歷“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，這種情況在成員少于4個(gè)人的家庭中尤為突出。
學(xué)術(shù)界對“災(zāi)難性醫(yī)療支出”有兩種定義，一是指衛(wèi)生支出超過家庭年收入的一定比例(通常為10%);二是指衛(wèi)生支出超過家庭非食品等必需的支出40%。研究指出，中國結(jié)核病患者家庭的年收入平均水平約3萬元。其中，每位患者治療平均花費(fèi)近七千元，占家庭年平均收入的23%;若按家庭實(shí)際年平均收入計(jì)算，花費(fèi)比例更高達(dá)49%。
此外，若患者具備年齡偏大、教育水平較低、治療期間住過院、沒有工作或病患收入占家庭總收入的50%等特點(diǎn)中的任何一個(gè)，該患者家庭極可能因病致貧或因病返貧。
“我們建議，政府應(yīng)增加所有類型結(jié)核病的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度，住院和門診直接醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例應(yīng)達(dá)到90%，此外，還應(yīng)幫助結(jié)核病患者，尤其是類似低保戶的貧困患者分擔(dān)更多醫(yī)療、交通等費(fèi)用。”湯勝藍(lán)說，他曾任WHO熱帶病研究署結(jié)核病/艾滋病防治研究室主任。
每年結(jié)核病人數(shù)居高不下，可能還和病情延誤有關(guān)。
在這次墨西哥大會上，倫敦衛(wèi)生及熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院衛(wèi)生政策研究副教授Mishal S Khan發(fā)布了最新研究。
Mishal S Khan和云南省疾控中心合作，基于云南省在2006-2013年的結(jié)核病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出結(jié)論——在被調(diào)查的76486名結(jié)核病人中，病情延誤十分普遍，共32%病人經(jīng)歷了超過三個(gè)月以上的延誤，有的甚至長達(dá)一年。
中國的結(jié)核病診斷上報(bào)率已經(jīng)超過90%，部門地區(qū)譬如云南達(dá)到了100%，但總體病人數(shù)并未顯著減少。Mishal用她的研究結(jié)果解釋，“病人在首次前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多健康人。因此我們極力提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，但發(fā)病率并沒有意想之中的下降。”
這是迄今為止，全球關(guān)于結(jié)核病情延誤問題的最大規(guī)模研究。Mishal S Khan稱贊這得益于中國完善的傳染病登記系統(tǒng)。“中國非常開放，如果不是中國，我可能在任何一個(gè)國家都找不到這樣大樣本且信息完整的數(shù)據(jù)了。”但她亦提醒，“做好結(jié)核病防控，需要發(fā)現(xiàn)早期和潛在病人，而不是只注重追求病人的總發(fā)現(xiàn)率。”
“會傳染的癌癥”
“目前中國結(jié)核病防治的重要挑戰(zhàn)是耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低、病原學(xué)確診率低、篩查率低、耐藥率高。”年逾七十的知名結(jié)核病防控專家王擷秀說。
作為WHO結(jié)核病高級顧問、國家衛(wèi)計(jì)委結(jié)核病專家委員會主任委員，王擷秀對中國現(xiàn)狀非常了解。她介紹，中國每年新發(fā)生耐多藥肺結(jié)核病人約5萬，全球排名第2。結(jié)核病病原學(xué)確診率全球平均水平是50%，但中國尚不足30%，耐多藥結(jié)核病診斷率只有14%，納入治療的只有8%，治愈率只有50%。
耐多藥結(jié)核病是一種特殊的結(jié)核病，也被稱為“會傳染的癌癥”，其患者至少對目前兩種關(guān)鍵的一線結(jié)核病治療藥物——異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性。因?yàn)橹委熤芷陂L和有效藥物缺乏，耐藥結(jié)核往往比普通結(jié)核的治療難度成倍增加。
現(xiàn)有的耐藥結(jié)核療程漫長而復(fù)雜，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程長達(dá)20-24個(gè)月，而且藥物不僅具有相當(dāng)大的肝腎毒性，副作用顯著，且價(jià)格昂貴，整個(gè)治療過程費(fèi)用是普通結(jié)核的上百倍。在青島，桓世彤的一位醫(yī)生同行因感染耐多藥結(jié)核病竟要發(fā)動募捐來支持治療。
“重慶市結(jié)核病防治所積極爭取地方政府的支持，出臺對耐藥結(jié)核病人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%的政策。但即使百分之百免費(fèi)，堅(jiān)持治療兩年也很難。”湯勝藍(lán)認(rèn)為。
從上世紀(jì)七十年代起，研究人員就一直在尋找更短、更安全、更經(jīng)濟(jì)的治療方案。在這次墨西哥大會上，來自全球的科學(xué)家展示了不同領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步。其中一種9個(gè)月短化方案和目前WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)療法十分相近，該研究有望將目前標(biāo)準(zhǔn)療法的24個(gè)月降至9個(gè)月，從而大幅提升治愈率。
這是在國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(以下簡稱“聯(lián)合會”)組織下進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究，名為“STREAM”。目前全球4個(gè)國家7個(gè)城市的424名患者參與了第一階段臨床試驗(yàn)，中國有望參與第二階段的STREAM試驗(yàn)。
如果順利，北京胸科醫(yī)院副院長李亮教授將是這一研究的中國臨床負(fù)責(zé)人。他告訴南方周末記者，第二階段研究預(yù)計(jì)在全球納入1150例患者，其中中國預(yù)計(jì)納入175名。據(jù)悉，目前該臨床試驗(yàn)已經(jīng)得到國家食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)，正在完善后期流程，有望在2017年底開始。
消滅結(jié)核能否實(shí)現(xiàn)?
2014年，WHO提出了一個(gè)頗具雄心的目標(biāo)——“2035年在全球?qū)崿F(xiàn)結(jié)核病零死亡、零發(fā)病、零痛苦;2050年徹底消滅結(jié)核病”。具體指標(biāo)是：到2035年，發(fā)病率從目前的125人/10萬人，降低到10人以下;2050年再把每10萬人發(fā)病數(shù)降低到0.1人。
南方周末記者在會場隨機(jī)問了包括尼日利亞、巴西、印度等多國代表，得到的答案均不樂觀。“結(jié)核病人到處都是。”尼日利亞結(jié)核病醫(yī)生Adebola Lawanson搖頭。就連聯(lián)合會執(zhí)行主任José Luis Castro也承認(rèn)：“我們都知道，當(dāng)開始推行一些異于常規(guī)舉措的時(shí)候，往往會遇到阻力。”
首先是，結(jié)核病仍無有效疫苗。消滅傳染病的最佳方式就是疫苗，各國普遍接種的卡介苗可以一定程度上預(yù)防兒童發(fā)展成嚴(yán)重的結(jié)核病類型，但不能保護(hù)兒童和成人不發(fā)生結(jié)核病。“在結(jié)核病疫苗研發(fā)還沒有突破的情況下，必須通過全面發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病人實(shí)現(xiàn)防控目標(biāo)。”桓世彤表示。
另一方面的矛盾是，從全球來看，結(jié)核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，而在研發(fā)能力強(qiáng)的發(fā)達(dá)國家卻很少。因此，發(fā)達(dá)國家投資研發(fā)結(jié)核新藥的意愿較弱，多年來結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核新藥產(chǎn)出極少。而從投入上看，全球投入到結(jié)核病的研發(fā)資金只有艾滋病的一半。
在楊森的新藥貝達(dá)喹啉被批準(zhǔn)之前，結(jié)核病領(lǐng)域已經(jīng)50年沒有新藥面世了。“之前最年輕的藥物利福平，是1963年被發(fā)現(xiàn)的。”李亮說，“現(xiàn)在用的仍是50年前的老藥，這等于我們拿著小米加步槍，在跟一個(gè)進(jìn)化了幾千年的敵人打仗，真的很吃力。”
甚至有人以死因劃分窮國和富國。在高收入國家，人們主要死于慢性病：心血管疾病、癌癥、癡呆癥、慢性阻塞性肺病或者糖尿病。在低收入國家，人們主要死于傳染?。喊ㄏ潞粑栏腥?、艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和結(jié)核病。
“結(jié)核病控制是公共衛(wèi)生問題，不可能通過市場機(jī)制來解決，必須在各國政府領(lǐng)導(dǎo)下，通過與財(cái)政部門、社保部門、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)、公益組織和國際組織等通力合作解決。沒有任何私人和企業(yè)有這樣的動力和能力來做這件事。”桓世彤向南方周末記者舉例，楊森公司的結(jié)核病新藥在美國上市四年了，使用情況很不好。因?yàn)榘l(fā)達(dá)國家需求少，發(fā)展中國家用不起。
人們往往以為消滅結(jié)核病只是衛(wèi)生部門的事，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
湯勝藍(lán)在基層調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，耐多藥結(jié)核的治療在國內(nèi)不同部門設(shè)計(jì)的政策上會遇到?jīng)_突。譬如，根據(jù)WHO和疾控部門的指南，這類病人前幾個(gè)月需住院治療，度過所謂的強(qiáng)化期。但一些地方的醫(yī)保部門給耐藥結(jié)核在地級市醫(yī)院住院治療的報(bào)銷設(shè)置了很高的起付線，不少病人因?yàn)殚_銷達(dá)不到而無法住院，即便住了，也無法住太久。
投入則是最大的問題。WHO最新報(bào)告指出，在結(jié)核病預(yù)防和治療方面，2016年，低收入和中等收入國家的投入比目標(biāo)的92億美元缺少近23億美元。此外，每年至少還需要另外的12億美元來加快開發(fā)新疫苗、診斷制劑和藥物。
中國也不例外。過去，國內(nèi)結(jié)核病防控大量依賴國際合作項(xiàng)目的資金支持，但近年來，因?yàn)橹袊?jīng)濟(jì)發(fā)展較好，援助項(xiàng)目逐漸減少，并于2013年陸續(xù)終止。因此各級財(cái)政，特別是市縣一級都需要加大投入才能持續(xù)。“但近十年，中國整個(gè)公共衛(wèi)生的投入和重視都在下滑。”一位不愿透露姓名的國際組織中國代表處官員說，SARS之后，公共衛(wèi)生體系得到極大加強(qiáng)，但穩(wěn)定后，各地的投入在減少。
桓世彤說，2013年世衛(wèi)組織、世界銀行和蓋茨基金會協(xié)助衛(wèi)計(jì)委對中國結(jié)核病防治工作開展了聯(lián)合評估，評估報(bào)告建議，在結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病的直接醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)90%以上的基礎(chǔ)上，中國結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)如果能夠方面達(dá)到人均投入2元(中央政府和地方政府各自分?jǐn)?元)，就能做得好。這看起來是一個(gè)很小的數(shù)字，但在目前中央結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)人均投入約0.5元的情況下增加并不容易。
相比之下，其他金磚國家都加強(qiáng)了對結(jié)核病控制的政府承諾力度，印度新的結(jié)核病規(guī)劃中，中央政府承諾每年投入的人均防治經(jīng)費(fèi)達(dá)到1.5元人民幣以上，而南非則提高到人均80南特，約40元人民幣。
《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》發(fā)布會上，WHO總干事譚德塞博士略帶遺憾地說：“雖然全球都致力于終止結(jié)核病，但行動和投資與政治言論不相適應(yīng)，因此我們需要一個(gè)強(qiáng)有力的全球性、多部門合作方案”。
結(jié)核病疫情已經(jīng)引起全球關(guān)注，并即將迎來兩個(gè)極好的機(jī)會。2017年11月16日至17日，WHO將在莫斯科首次舉行“終止結(jié)核病全球部長級會議”。2018年9月，聯(lián)合國大會期間將進(jìn)行結(jié)核病的主題討論，尋求國家元首的承諾。這將是聯(lián)大史上第5次以公共衛(wèi)生為主題的會議，前四次分別是艾滋病、細(xì)菌耐藥、非傳染性慢性病和埃博拉。
據(jù)世衛(wèi)組織介紹，俄羅斯會議將簽署一份部長級宣言，包括多部門問責(zé)制在內(nèi)的多項(xiàng)承諾，及通往2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)進(jìn)程中的各項(xiàng)階段性目標(biāo)。這將為他們在2018年聯(lián)合國大會結(jié)核病專題會議上，尋求國家元首的承諾提供依據(jù)。
各國終于意識到，“終止結(jié)核病流行必須要衛(wèi)生以外的部門采取行動了”。
即將舉行的俄羅斯會議可略見一斑，會議邀請對象包括各國衛(wèi)生部長以及財(cái)政、社會發(fā)展和司法等部部長，尤其包括來自結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)最高的40個(gè)國家的部長。蓋茨基金會相關(guān)人員表示，中國國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌已確定出席。
湯勝藍(lán)依然充滿憂慮，他認(rèn)為不太可能在2030年終止結(jié)核病流行，而就中國來說，“如果單單衛(wèi)生部長參加，是不太抱有希望的。中國的結(jié)核病防控投入還很不足，需要多部門合力。”
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
（本文首發(fā)于2017年11月16日《南方周末》）
原文鏈接：2016年：新發(fā)千萬，致死百萬防治結(jié)核?。阂粓霰坏娜驊?zhàn)爭
