全程導醫(yī)網 健康焦點：近日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。為此，記者采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。
切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔
大病的醫(yī)療費用高昂。雖然當前全民醫(yī)保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫(yī)保、新農合，政策范圍內報銷比例也在不斷提高，但是城鄉(xiāng)居民的個人負擔仍然較重，甚至造成因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。
孫志剛說，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。
那么，什么是大病?大病保險的保障水平有多高?孫志剛指出，在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛(wèi)生組織關于“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義。“經測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。”孫志剛說。
《意見》明確，大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。也就是說，患者進行大病保險報銷時，是以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準，報銷范圍更寬泛。
孫志剛說，這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。
個人不需再繳費
大病保險是全民醫(yī)保體系中新設計的一類補充保險，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
個人不用再額外繳費，并且原則上醫(yī)療費用越高報銷越多?！兑庖姟分赋觯鞯亟Y合當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
記者注意到，關于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源”。
對此，孫志剛說：“大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。”
由商業(yè)機構承辦
在開展城鄉(xiāng)居民大病保險過程中，商業(yè)保險機構扮演了重要角色?！兑庖姟分赋?，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。政府有關部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，商業(yè)保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。
為什么由商業(yè)保險機構承辦?孫志剛指出，以往，基本醫(yī)保經辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務，如審核單據(jù)、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創(chuàng)新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。
