在國(guó)家基本藥物制度建立完善之前，浙江省寧波市率先推出了廉價(jià)藥物制度。雖然廉價(jià)藥物和基本藥物屬于不同概念，但是從寧波的廉價(jià)藥物制度中我們或許可以看到國(guó)家基本藥物制度的雛形。
寧波廉價(jià)藥物制度10個(gè)月減少藥費(fèi)1億多元
2008年年初，浙江省寧波市出臺(tái)了廉價(jià)藥物制度，由政府用較少的投入補(bǔ)償醫(yī)院因使用廉價(jià)藥物而減少的藥品純收入，以大幅降低群眾藥費(fèi)。這一制度將醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、每門(mén)診人次藥費(fèi)、每住院床日藥費(fèi)、廉價(jià)藥物使用金額占全部藥品使用金額的比例這四個(gè)指標(biāo)納入對(duì)９家市級(jí)醫(yī)院考核。達(dá)標(biāo)者使用廉價(jià)藥減少的純收入財(cái)政給予全額補(bǔ)助，未達(dá)標(biāo)者按比例扣發(fā)。
廉價(jià)藥物主要指安全、有效、常用且價(jià)格較低的普通藥品，包括浙江省第一批３８４種常用低價(jià)藥品和醫(yī)院銷(xiāo)售的最小包裝、單位價(jià)格在３０元及以下的藥品，共1000多種，占市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品用量的30%以上。該制度實(shí)施１０個(gè)月共減少患者藥費(fèi)1.13億元。醫(yī)院使用廉價(jià)藥物減少的藥品純收入，財(cái)政補(bǔ)助一共２６０２萬(wàn)元。
寧波市使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策引起了廣泛關(guān)注。從理論上看，廉價(jià)藥物制度有利于降低病人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴(lài)，建立合理的財(cái)政投入機(jī)制，可謂一舉三得。這也是符合當(dāng)前建立國(guó)家基本藥物制度的根本目的。因此，寧波的廉價(jià)藥物制度也被稱(chēng)為基本藥物制度的雛形，其中的很多經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。
筆者認(rèn)為，寧波的廉價(jià)藥物制度之所以能夠順利執(zhí)行，關(guān)鍵就在于以終端使用環(huán)節(jié)的充分利用為落腳點(diǎn)，在考慮需方利益的同時(shí)，兼顧了供方的利益，改變了過(guò)去政府“辦事”、醫(yī)院“埋單”的狀況，因此得到了醫(yī)院和醫(yī)生的歡迎，激發(fā)了醫(yī)院使用廉價(jià)藥物的積極性和主動(dòng)性，使這項(xiàng)制度不會(huì)因?yàn)獒t(yī)院和醫(yī)生的反對(duì)或消極應(yīng)付而夭折。同樣，建立國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵也在于確保終端使用環(huán)節(jié)——醫(yī)生和患者能夠充分使用基本藥物。醫(yī)生和患者如果不愿意使用基本藥物，即使《國(guó)家基本藥物目錄》制定得再完善，基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)組織得再有序，也都不能使這項(xiàng)制度達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。
用經(jīng)濟(jì)杠桿促使醫(yī)生多開(kāi)基本藥物
醫(yī)生的處方權(quán)使其在藥品使用中擁有主動(dòng)權(quán)。但是，在目前以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益與藥品收入關(guān)系密切，不管基本藥物如何質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，只要醫(yī)院和醫(yī)生感到無(wú)利可圖或利益受到損害，就會(huì)想方設(shè)法拒絕使用。因此，必須通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿，促使醫(yī)院醫(yī)生多使用基本藥物。
一是要建立政府對(duì)使用基本藥物的補(bǔ)助機(jī)制。筆者認(rèn)為，可按不同規(guī)模、不同層級(jí)醫(yī)院，測(cè)算制定不同的使用基本藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。可借鑒寧波市廉價(jià)藥物制度的經(jīng)驗(yàn)，制定4項(xiàng)考核指標(biāo)——每門(mén)診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)、藥品收入占藥物收入的比例、基本藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例。達(dá)到考核要求的醫(yī)院，對(duì)其因使用基本藥物而減少的藥品收入財(cái)政給予全額補(bǔ)助；未達(dá)到考核要求的，按比例扣發(fā)。以此彌補(bǔ)醫(yī)院在以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制尚未改變情況下的“政策性虧損”，從而消除醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物對(duì)自身經(jīng)濟(jì)利益產(chǎn)生影響的顧慮。
二是根據(jù)不同的基本藥物使用比例，收取不同標(biāo)準(zhǔn)的藥事服務(wù)費(fèi)。目前對(duì)設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)還沒(méi)有明確的辦法。筆者認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)每張?zhí)幏讲煌幕舅幬锸褂帽壤齺?lái)收取不同標(biāo)準(zhǔn)的藥事服務(wù)費(fèi)。比如處方上全部都是基本藥物，則可收取全額的藥事服務(wù)費(fèi)；如果處方上基本藥物占50%，則收取一半的藥事服務(wù)費(fèi)；如果處方上全部都是非基本藥物，則不收取藥事服務(wù)費(fèi)。以此激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生多使用基本藥物。為了不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要將藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)范圍。
三是改革付費(fèi)機(jī)制，探索醫(yī)保按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等預(yù)付制。目前普遍采用按項(xiàng)目付費(fèi)，這是一種后付制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)醫(yī)院（醫(yī)生）的用藥行為進(jìn)行有效約束。而按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等預(yù)付制，由于事先規(guī)定了醫(yī)院從診治每一個(gè)病人或每一例病種中可以得到的費(fèi)用，因此醫(yī)院要獲取相對(duì)較高的經(jīng)濟(jì)利益，就必須約束自己的醫(yī)療行為，在保證治療的前提下，使用療效好、價(jià)格低的藥物，從而提高醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物的自覺(jué)性和主動(dòng)性。
四是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院（醫(yī)生）使用基本藥物的監(jiān)督和考核。衛(wèi)生行政部門(mén)要明確規(guī)定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的基本藥物使用率，并建立醫(yī)院使用基本藥物的監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，對(duì)達(dá)到甚至超額完成基本藥物使用比例的醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)沒(méi)有達(dá)到使用比例的醫(yī)院給予公示甚至處罰。醫(yī)院內(nèi)部，要對(duì)醫(yī)生使用基本藥物的情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，借鑒寧波市廉價(jià)藥物制度中對(duì)各項(xiàng)控制指標(biāo)的考核做法，醫(yī)院將使用基本藥物的各項(xiàng)控制指標(biāo)分解細(xì)化到每個(gè)科室（病區(qū)），落實(shí)到每位醫(yī)生的處方上，對(duì)非正常使用非基本藥物過(guò)多的醫(yī)生給予公示、警戒甚至處罰。
用經(jīng)濟(jì)手段促使患者多使用基本藥物
隨著人們文化水平和健康意識(shí)的提高，患者越來(lái)越重視對(duì)藥物使用的主動(dòng)權(quán)，特別是經(jīng)濟(jì)條件較好的患者已經(jīng)習(xí)慣了使用高價(jià)藥、進(jìn)口藥。這部分患者可能會(huì)因?yàn)閷?duì)基本藥物的療效不了解、不信任而放棄使用基本藥物，使國(guó)家基本藥物制度的效果大打折扣。
因此，必須加強(qiáng)輿論宣傳和教育引導(dǎo)，提高群眾對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知度，消除群眾對(duì)基本藥物的種種顧慮和懷疑。除此之外，更有效的辦法是通過(guò)經(jīng)濟(jì)刺激的手段，如提高基本藥物在醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷(xiāo)比例等，促使患者多用基本藥物。為此，需要建立適用于所有人群的《國(guó)家基本藥物目錄》。在科學(xué)遴選基本藥物的基礎(chǔ)上，將《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》、《工傷醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》等整合在一起，以法律的形式確定《國(guó)家基本藥物目錄》的主導(dǎo)地位，使基本藥物無(wú)論在哪類(lèi)保險(xiǎn)中都能報(bào)銷(xiāo)，且報(bào)銷(xiāo)比例最大。只有這樣，才能最大限度地發(fā)揮經(jīng)濟(jì)刺激的作用，促使患者多使用基本藥物。
建立國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，盡管目前要做的各項(xiàng)工作難度大、任務(wù)重，但在政府的宏觀(guān)協(xié)調(diào)下，相信建立國(guó)家基本藥物制度必將沿著正確的方向推進(jìn)，“讓人民群眾有藥可用、用得起藥”的目標(biāo)終會(huì)實(shí)現(xiàn)。
相關(guān)鏈接 改革完善基本藥物供應(yīng)的市場(chǎng)體系
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院醫(yī)改課題組
相關(guān)部門(mén)研究課題提供的數(shù)據(jù)表明，不管是按照品種數(shù)量計(jì)算還是按照藥品費(fèi)用計(jì)算，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％~80%的用藥選擇了基本藥物。不能得出“我國(guó)基本藥物可獲得性較低”的結(jié)論。至少?gòu)目傮w上講，入選國(guó)家基本藥物目錄的藥品是國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的主要用藥選擇。而同樣有證據(jù)表明，正確的問(wèn)題陳述應(yīng)該是“基本藥物中廉價(jià)藥物的可獲得性較低”。
國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)院嚴(yán)重偏好購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥品，排斥廉價(jià)藥物，根源在于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥體制存在的一系列環(huán)環(huán)相扣的制度性弊端：政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)賣(mài)藥盈利來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，形成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。這一機(jī)制賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高藥價(jià)、謀取售藥利潤(rùn)的合法權(quán)利。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品零售環(huán)節(jié)上的雙向行政壟斷地位，使其具有足夠的能力高價(jià)賣(mài)藥，以獲得高額賣(mài)藥收益。
實(shí)際上，在國(guó)內(nèi)藥品流通領(lǐng)域，通過(guò)完全市場(chǎng)化途徑已經(jīng)發(fā)展出一些流通環(huán)節(jié)少、效率高、成本低的藥品分銷(xiāo)配送模式。在這些藥品分銷(xiāo)配送模式中，平均配送費(fèi)用（或者說(shuō)批發(fā)商加價(jià)）不足4%，已經(jīng)基本達(dá)到美國(guó)同行業(yè)的水平。這種高效率、低成本模式配送的主要是廉價(jià)基本藥物藥以及非處方藥。但是，由于占據(jù)藥品零售70%以上市場(chǎng)份額的公立大中型醫(yī)院嚴(yán)重偏好高價(jià)藥、排斥廉價(jià)藥，從而極大地抑制了這種高效率的市場(chǎng)化藥品配送模式的發(fā)展。
通過(guò)若干外部制度的改革，能夠完善基本藥物供應(yīng)的市場(chǎng)保證體系。這些主要針對(duì)以藥補(bǔ)醫(yī)的改革建議其實(shí)已經(jīng)在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿）中作了如下表述：通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥師服務(wù)費(fèi)等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策；同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制；規(guī)范公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種收費(fèi)方式改革；積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用；積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。
