本期義診專家：徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師 汪曉紅 博士
關(guān)于膽結(jié)石、膽管狹窄、消化超聲內(nèi)鏡相關(guān)問題
問題1 膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石非常常見。膽結(jié)石有什么癥狀和危害?又該怎樣治療呢?
回答：油膩飲食、飲酒可能誘發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎。往往表現(xiàn)為上腹部脹痛或絞痛，發(fā)高燒(發(fā)燒前可能有寒戰(zhàn))、皮膚黃、小便黃，一些病情重的患者、老年人甚至出現(xiàn)感染性休克、低血壓、昏迷。這些都是由于結(jié)石堵了膽道，膽道發(fā)生炎癥、水腫、痙攣造成膽絞痛;膽汁的去路被結(jié)石堵住了，不能正常排泄，引起細(xì)菌逆行感染，出現(xiàn)梗阻化膿性膽管炎，會(huì)危及生命。這種時(shí)候就需要迅速打開膽管通道，讓膽汁能排泄出來，才能解除危機(jī)。
這時(shí)候有3個(gè)選擇。其一是外科開刀取結(jié)石，解除梗阻。但創(chuàng)傷比較大，像那種感染性休克的患者狀態(tài)極差，高齡患者又往往有多種合并癥，外科手術(shù)難以耐受。其二是經(jīng)皮穿刺到膽管來引流膽汁，給膽汁一個(gè)去路。但這種要看膽管是否擴(kuò)張到一定程度，否則也難以穿刺成功。還有就是膽汁向外引流，不能幫助消化吸收。其三，就是ERCP內(nèi)鏡微創(chuàng)取石，不開刀，恢復(fù)快。
問題2 ERCP內(nèi)鏡診療這還是第一次聽說，能給我們解釋一下嗎?
回答：所謂的ERCP，做法類似于做胃鏡那樣，醫(yī)生用十二指腸鏡進(jìn)到十二指腸膽管開口處(這個(gè)地方我們稱之為十二指腸大乳頭，是膽管和胰管的共同開口)，把一根空心引流管插入到這個(gè)膽道里，這樣就能迅速解除膽道的梗阻，還可以取石頭。選擇這種手術(shù)的高齡患者比較多。一般患者第二天或第三天就可以吃東西，1周左右出院。具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點(diǎn)。
腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合，可以一次手術(shù)把膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石都解決了，同時(shí)做膽囊切除和ERCP取膽總管結(jié)石。這樣都是微創(chuàng)，不用做開腹手術(shù)(老百姓說的開大刀)。
問題3 前幾天有患者在后臺留言咨詢。他說自己腹痛，檢查后發(fā)現(xiàn)是膽管狹窄，上網(wǎng)搜索發(fā)現(xiàn)膽管狹窄還有惡性的情況。膽管狹窄怎么治療?
回答：膽管狹窄的主要表現(xiàn)就是黃疸、膽汁排泄不暢，出現(xiàn)眼黃、尿黃。如果引發(fā)膽管炎，那一樣有腹痛、發(fā)熱，像結(jié)石堵塞那樣。膽管狹窄有良性和惡性之分。良性狹窄常見于膽道損傷、炎癥等等;惡性多見于膽管癌，或者是胰頭的腫瘤壓迫了膽管。如果是良性狹窄，我們可以通過ERCP進(jìn)行狹窄段的擴(kuò)張、放置支架把膽道狹窄的地方撐開。如果是惡性狹窄，我們可在做ERCP時(shí)造影看膽管的形態(tài)，狹窄的長度，也可以用細(xì)胞刷和活檢鉗取一點(diǎn)組織和細(xì)胞來做化驗(yàn)。如果是不能手術(shù)的患者，放置膽道支架，黃疸消退、身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)之后可以采取放療等方法來控制腫瘤。還可以采用ERCP下射頻消融的方法來治療膽管惡性腫瘤，延長支架通暢時(shí)間。
對于膽管狹窄有黃疸的患者，需要ERCP放支架減黃，有的患者十二指腸被腫瘤侵犯堵住鏡子下不去，不能到達(dá)乳頭部，或者下去了到了乳頭部但ERCP超選膽管不成功，這個(gè)時(shí)候還有一個(gè)補(bǔ)救措施，就是EUS(大超)技術(shù)。EUS是內(nèi)鏡頭端帶了超聲探子，類似體表超聲，只是超聲內(nèi)鏡可以深入胃腔，緊貼著胃壁或腸壁來觀察肝臟、膽囊、膽管、胰腺、胰管，還可以對靶目標(biāo)進(jìn)行穿刺。EUS適用于膽管擴(kuò)張的患者，用一根很細(xì)的穿刺針從胃腔內(nèi)穿刺入膽道，然后進(jìn)導(dǎo)絲，可以在胃腔和膽管之間架起一座橋(放好支架)，這是內(nèi)引流的方式。
問題4 我們經(jīng)常在體檢報(bào)告上看到“胰腺囊性病變”的字樣。胰腺囊性病變到底是隨訪?還是有了潛在惡性需要及時(shí)切除?
回答：超聲內(nèi)鏡掃查可以仔細(xì)探查胰腺囊性病變跟胰管的關(guān)系、有沒有壁結(jié)節(jié)，必要時(shí)可以超聲內(nèi)鏡穿刺引流或者取病理，來指導(dǎo)下一步的診療方案。我還想補(bǔ)充一點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)胰管或者膽管有擴(kuò)張，又找不到原因，超聲內(nèi)鏡可以幫忙。超聲內(nèi)鏡可以清晰地掃查膽胰管下端是否存在占位性病變，與膽胰管的關(guān)系如何等等。
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