聽專家解析：藥物治療快速型心律失常

 　快速型室上性心律失常

　　快速型室上性心律失常包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（室上速）、房性心動(dòng)過速（房速）、心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）。室上速多見青少年，大多無器質(zhì)性病變；房速、房顫、房撲多見于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)見于無器質(zhì)性心臟病患者。

　　室上速以陣發(fā)性發(fā)作為特征，突發(fā)突止，患者癥狀為陣發(fā)性心悸、氣短、頭暈，體征為心率快、節(jié)律整齊、心率過快時(shí)血壓下降。房速、房顫、房撲表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性，患者癥狀為陣發(fā)性或持續(xù)性心悸、氣短、心前區(qū)不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰、休克、心絞痛、暈厥等，患者體征也有心率過快，房速與室上速相同，房顫節(jié)律不整、心音強(qiáng)弱不等、脈短絀，患者心率過快時(shí)還可能血壓下降。

　　由于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速頻率較快，患者心電圖癥狀明顯，而且可以帶來明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變,因此需要醫(yī)生盡快做出處理。

　　常用藥物：對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，除了使用按壓頸動(dòng)脈竇、眼球、刺激眼部等物理療法，還可以應(yīng)用抗心律失常藥物，如靜脈推注腺苷（或三磷酸腺苷，即ATP）、異搏定、西地蘭、心律平、胺碘酮、地爾硫卓等。有一些患者不適合應(yīng)用抗心律失常藥物，比如孕婦；還有一些患者應(yīng)用心律失常藥物后，仍不能終止，這時(shí)可以選擇經(jīng)食管進(jìn)行心房調(diào)搏。由于藥物治療可能復(fù)發(fā)，因此患者也可以選擇通過導(dǎo)管射頻消融，根治室上速。

　　終止房速的首選治療方法也是應(yīng)用抗心律失常藥物，醫(yī)生可以選擇靜脈推注心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑，患者可以通過口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　終止心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)可選用靜脈推注心律平、胺碘酮、異搏定、西地蘭地爾硫卓、β-受體阻滯劑，口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑、地爾硫卓可以維持竇性心律。對(duì)于一些老年患者或房撲、房顫已發(fā)生半年以上的患者，可通過口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑、地爾硫卓、洋地黃控制心室率。

　　臨床病例：一位32歲女性患者，由于陣發(fā)性心悸兩年，加重半小時(shí)來到醫(yī)院急診 ，表現(xiàn)為心悸每次、突然發(fā)生突然終止。醫(yī)生為其查體，患者血壓正常，一般情況比較好，心率150次/分，未聞及雜音。心電圖顯示為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。醫(yī)生將5毫克異搏定加入到20毫升的25％葡萄糖中，緩慢靜推。5分鐘后，患者的陣發(fā)性室上新心動(dòng)過速轉(zhuǎn)化為竇性心律。

　　特別提示：使用異搏定治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是臨床上常用的選擇。在治療時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意，要緩慢靜推，同時(shí)監(jiān)測心率。當(dāng)心動(dòng)過速中止時(shí)，應(yīng)立即停止注射，以避免因過度應(yīng)用造成房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。此外，預(yù)激綜合征合并室上速時(shí)禁用異搏定，心功能不全患者慎用，因?yàn)楫惒ㄊ氢}拮抗劑，對(duì)心肌有抑制作用。

　　快速型室性心律失常

　　快速性室性心律失常，主要包括室性心動(dòng)過速（室速）、心室撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫），多見于器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室速可見于正常人。 

　　快速型室性心律失?；颊邥?huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黑曚、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至心臟停搏和猝死?；颊唧w征可表現(xiàn)為心率增快，一般大于120次/分，心率大于180次/分時(shí)容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，血壓下降、四肢厥冷等。由于快速型室性心律失常與快速型室上性心律失常在癥狀和體征上有相似之處，因此醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)依據(jù)心電圖表現(xiàn)做出判斷。

　　常用藥物：終止快速型室性心律失?？伸o脈推注利多卡因、胺碘酮、心律平，終止特發(fā)性室速除用上述藥物外，還可用異搏定。此外，在應(yīng)用藥物的同時(shí)，還應(yīng)為患者補(bǔ)鉀，保持血鉀大于4.0毫摩爾/升。

　　臨床病例：一位72歲男患者，因突發(fā)暈厥兩次來院急診，入院前4小時(shí)，發(fā)生無明顯誘因的突然意識(shí)喪失，無四肢抽搐和口吐白沫，20~30秒左右自行清醒，醒后覺四肢出冷汗、頭暈，無胸痛、胸悶、心悸等癥狀，既往有冠心病史。醫(yī)生診斷為室性心動(dòng)過速，為其靜推利多卡因200毫克，無效，又為其靜推胺碘酮450毫克，然后以1.5毫克/分鐘的速度維持靜點(diǎn)，終止了室性心動(dòng)過速，維持竇性心律。

　　特別提示：靜脈用藥時(shí)注意血壓，用藥期間避免出現(xiàn)低血鉀、酸中毒，推注利多卡因速度要緩慢，否則患者可出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀。聯(lián)合用藥時(shí)患者易發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常，因此用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測。