現代科學技術的迅猛發(fā)展，使外科操作技術也經歷了革命性變革。止血是外科基本操作技術的核心之一，人體任何部位的外科操作幾乎無一例外地涉及到出血與止血，止血技術已由過去單純的器械止血措施發(fā)展為現代外科條件下的紛繁復雜的技術體系。
1手術操作性止血措施
手術操作應貫徹微創(chuàng)（ minimally invasive）和損害控制（ damage control）的原則，在保證充分有效的止血前提下，盡可能地減少組織創(chuàng)傷的損害。傳統(tǒng)的結扎、縫合、電凝、填壓等方法在繼承的基礎上又有新發(fā)展。如腹腔內填充止血法因易誘發(fā)感染、腹內腔室綜合征（ aCS）、繼發(fā)性出血等而一度被放棄，但只有處置得當，仍是有效的早期救命措施[1]。為防止撤除紗布時因粘連所致繼發(fā)性出血，現采用無菌塑料薄膜隔離創(chuàng)面與紗布墊[2]。采用止血帶、血管結扎、栓塞、血管夾、可吸收性止血夾等可有效預防和減少術野出血。肝、脾、腎等實質性臟器的血流阻斷技術、外傷灶處理、斷面處理等亦有新方法、新材料出現。大動脈穿刺點采用可吸收性膠原塞等方法可有效制止再出血。各類方法的核心為微創(chuàng)和損害控制。
實現真正的無血術野，只有徹底阻斷術野的血供才能實現，這涉及復雜的病理生理過程。術者需對局部血流控制的范圍、時間、結局等有深刻理解，并具有原則與技巧相結合的相關對策。
2介入性止血措施
介入性止血治療是指在內鏡、超聲、 cT或 x線監(jiān)視下將治療用的導管、注射針、氣囊或其他相關器械導入臟器內，并給以局部噴灑或注射止血藥物、生物膠、化學膠等進行栓塞治療，或導入高頻電流、激光、微波等理化因素，達到治療出血灶的目的。由于其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快，已成為重要的臨床止血技術。
2.1局部用藥
如局部噴灑 monsell液，各類止血劑，或局部給以無水乙醇、腎上腺素制劑、硬化劑注射等。
2.2硬化方法
經內鏡硬化療法（ eCT）治療食管靜脈曲張破裂出血已被國內外廣泛接受作為首選方法，既可用于急性出血，又可預防反復出血。該法主要是通過注射硬化劑，增厚靜脈管壁，造成靜脈血栓形成，使靜脈周圍粘膜凝固壞死，形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層而防止其破裂出血。注射法為曲張靜脈內或曲張靜脈旁或聯合注射法。內鏡的種類也多種多樣，不斷發(fā)展，如輔帶氣囊或雙管內鏡、寬體內鏡等[6]。
2.3內鏡下聚合物注射和內鏡下曲張靜脈結扎術
內鏡下聚合物注射α-氰基丙烯酸酯，可有效治療食管、胃底曲張靜脈破裂出血，并具有作用迅速、副作用小等優(yōu)點，但注射技術比硬化療法更復雜，內鏡下曲張靜脈結扎術與使用彈力帶結扎內痔相似，但需要相關輔助設備，且壞死的結扎組織脫落時，結扎點表面會發(fā)生潰瘍，易出血[6]。
2.4止血夾
通過內鏡對出血的小動脈鉗夾止血，效果較好。
3理化止血措施
理化止血方法由來已久。隨著現代科學技術的進步，更多更優(yōu)越的止血技術應運而生。
3.1高頻電凝止血
高頻電流通過電極導入組織后，經電熱效應產生高溫，使細胞水分氣化，蛋白質變性凝固而止血，能夠起到切開、凝固和產生電火花的作用。高頻電流根據其主要作用可分為切開波、凝固波和混和波3種。廣泛應用于臨床的有單極、雙極和多極電凝止血，熱探子止血，水熱電凝等。
3.2激光止血
止血效果優(yōu)于高頻電凝止血，副作用小。內鏡激光治療不直接接觸組織，不能起到熱閉合作用，僅能有效地閉塞小血管，而對較大血管（直徑＞4mm）效果欠佳，而且激光能量在一定深度時達不到凝固出血點的要求。應用于臨床的有氬激光、 nD-YAG激光、 cO2激光、 he-Ne激光、氪離子激光及氮分子激光等。采用氬氣增強電刀（ argon-enhanced coagulator）行乳腺切除術可顯著減少術中失血量[7]。
3.3微波止血
為內部加熱法，即利用微波所產生的急速電場變化，使組織中所含有的水分子作旋轉運動，而引起組織自身發(fā)熱，一般不超過100℃。采用微波刀在動物實驗中證實，對外傷脾進行直接凝固止血及脾部分切除止血，簡便有效。臨床應用于腦腫瘤切除可顯著減少術中出血量[8]。
3.4熱止血法
如熱水用于治療鼻出血已有100余年歷史。研究證實50℃熱水為一有效止血措施。熱氣凝固法（ hot air coagulation, HAC）適用于大面積彌漫性出血及組織間隙、腔內的止血，有研究證實 hAC所形成的血管閉合與其他電凝方法一樣安全。 hAC導致的組織損傷和術后再生情況與雙極電凝比單極電凝更相似[9]。
4外用止血藥物
4外用止血藥物
多為局部止血用途。機理多為止血劑在傷口處形成一層薄膜，膠粘創(chuàng)面而止血，多數為生物制品，可分為可吸收性及不可吸收性兩種。
4.1纖維蛋白粘膠
主要含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分溫和后很快形成一種粘稠狀液體，牢固地膠粘于創(chuàng)面上，約10分鐘達到最大強度。廣泛應用于手術過程中術野滲血及靜脈性出血的局部止血，封閉組織缺損，促進組織創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連。由于其良好的止血作用，我院已常規(guī)將此膠噴涂于甲狀腺大部切除術創(chuàng)面上，且不置引流。膠塊約2周左右被吸收。
4.2微絲纖維膠原止血劑
由牛真皮膠原提純制備的一種不溶于水的纖維素。在出血表面直接應用時，可誘導血小板在微絲纖維上發(fā)生粘附和聚集，促進血小板血栓形成而發(fā)揮止血作用。適用于手術中難以結扎或燒灼無效的局部出血。組織易脆或血管豐富部位的出血，一般每克產品足以控制50cm2面積的出血部位。但植入本品可能有加重感染、膿腫形成、皮膚切口裂開等并發(fā)癥。
4.3氧化纖維素和氧化再生纖維素
二者均為可吸收性止血劑，是由纖維素經氧化處理成為纖維素酸，制成薄紗狀或棉布狀，它是通過細胞或纖維素的作用，激活因子ⅩⅢ，加速凝血反應，同時纖維素可促進血小板粘附和增強纖維蛋白網，有利于止血作用。氧化再生纖維素對革蘭氏陽性和陰性細菌、需氧菌及厭氧菌均有殺滅作用，其應用范圍幾乎遍及所有外科領域，一般植入后2～7天后被吸收。應用方法有覆蓋輕壓法、堵塞壓迫法、纏繞法、堵塞留置體內法。
4.4膠原可吸收性止血劑
來源于凍干的牛皮膚膠原，亦為可吸收性。當出血灶內血液接觸膠原制品時，病灶中血小板即聚集于膠原表面，釋放出血小板因子及凝血因子，促使局部出血灶表面生成纖維蛋白網，粘住膠原海綿墊而止血。適應征同其他局部止血劑。一般按壓2～5分鐘即可止血[10]。
4.5化學膠
為一組α-氰基丙烯酸酯類物質，常用的如 zT膠、 pW膠、 oB膠等。多在數秒鐘內即可固化形成柔軟而富有彈性的聚合體粘合組織。 nakayama等[11]采用含明膠、聚乙基乙二醇二丙烯酸酯、抗壞血酸等成分的混合物，在可見光作用下，經幾十分之一秒即可聚合，成功應用于腹腔鏡外科治療肝損傷。
4.6其他外用止血劑
如明膠海綿、凝血酶、施必止、外用中草藥制劑等。
5控制性降壓
應用麻醉學方法降低患者血壓，以減少術中及術后出血，使術野清晰或動脈內壓力下降，以便于血管分離操作；同時動脈血壓的下降可減少患者在某些疾病基礎上并發(fā)高血壓危象的可能。控制性降壓措施有3種：①在全麻下進行，加深吸入麻醉可達到一定降壓效果；②應用短效擴血管藥物靜脈滴注；③體位的調控。但應選擇好適應征，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
徐州血管病首席專家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經驗。擅長普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術。 發(fā)表國家級、省級論文10余篇，并獲得新技術獎。
特別擅長：周圍血管疾病的診斷、手術治療。十年來已開展此類手術數千例，為徐州地區(qū)此類手術數量、質量之首。
導醫(yī)熱線：0516-85707122
導醫(yī)論壇：http://bbs.qcdy.com/ （網上咨詢，網下導醫(yī)）。
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