社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生改革的新生事物，新醫(yī)改方案在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系部分提出，要在3年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。李長(zhǎng)明覺(jué)得，方案抓住了社區(qū)衛(wèi)生先天不足的缺陷給予支持，為社區(qū)安身立命、履行健康守門人的職責(zé)提供了重要基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在新醫(yī)改中還面臨不少問(wèn)題需要探索。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性必須保證
在討論到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)時(shí)，往往有一些地方官員不理解，當(dāng)?shù)爻鞘幸呀?jīng)有不少醫(yī)院了，為何還要由政府來(lái)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)？
王斌認(rèn)為，新醫(yī)改方案釋放了強(qiáng)烈的信號(hào)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，政府不僅要給錢，而且要承擔(dān)責(zé)任。大醫(yī)院是看病的，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是“管人”的，兩者承擔(dān)的責(zé)任不一樣，有根本區(qū)別。為什么大醫(yī)院不少，老百姓看病難、看病貴問(wèn)題還很突出？就是因?yàn)檎袚?dān)的責(zé)任不到位，網(wǎng)底不鞏固，老百姓得了常見病、慢性病都要去大醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生承擔(dān)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重網(wǎng)底，它的公益性必須保證。由于越到基層，市場(chǎng)失靈的程度越高，因此政府承擔(dān)的責(zé)任也應(yīng)該越大，這是一個(gè)基本規(guī)律。這也決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府責(zé)任。
回歸公益性要從根子上解決問(wèn)題
應(yīng)亞珍說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步階段，由于投入不足，很多地區(qū)包括社區(qū)在內(nèi)的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)主要依靠業(yè)務(wù)收入維持運(yùn)行。由于自身組織業(yè)務(wù)收入的能力有限，醫(yī)務(wù)人員待遇較低，使得社區(qū)招不到也留不住優(yōu)秀人才，難以提供有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，老百姓要么只能得到不合格的醫(yī)療服務(wù)，要么只能到高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。同時(shí)這種機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，造成老百姓承擔(dān)不必要的醫(yī)療費(fèi)用。
新醫(yī)改方案提出，要改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。藥品不再作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)的利益模式被取代，“醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接”、“實(shí)行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道”、“探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線等管理方式”。
（下轉(zhuǎn)第7版）（上接第1版）
應(yīng)亞珍認(rèn)為，取消藥品加成，醫(yī)務(wù)人員的工資水平要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接，其政策意圖是明確了包括社區(qū)衛(wèi)生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員的收入待遇水平標(biāo)準(zhǔn)，既不能過(guò)低，也不宜過(guò)高。一是防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)過(guò)度，不允許建立在不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為基礎(chǔ)上的高收入。二是意味著在補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變的條件下，基層醫(yī)務(wù)人員的基本收入水平應(yīng)該得到確保。三是明確了財(cái)政補(bǔ)助的一個(gè)原則。比如在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡職盡責(zé)，但由于地理環(huán)境、當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨降榷喾N因素造成醫(yī)療服務(wù)量過(guò)少的情況下，政府應(yīng)加大補(bǔ)助力度，保證醫(yī)務(wù)人員的基本收入待遇。
李長(zhǎng)明認(rèn)為，政府辦的機(jī)構(gòu)，人員、業(yè)務(wù)、建設(shè)，由政府全額負(fù)擔(dān)，其他力量舉辦的，政府購(gòu)買服務(wù)。這種確保公益性的制度設(shè)計(jì)旨在引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系全力為居民的基本醫(yī)療保健服務(wù)，而不是搞創(chuàng)收謀利。
李長(zhǎng)明提出，收支兩條線是保證公益性的重要管理手段。但是衛(wèi)生系統(tǒng)兩個(gè)方面的管理能力要跟上。一是績(jī)效考核，不能養(yǎng)懶漢，不能有了公平卻失去了效率；二是預(yù)算能力，原來(lái)量入為出過(guò)日子，現(xiàn)在要提前一年作出預(yù)算。同時(shí)，收支兩條線不是唯一的管理辦法，各地還可以積極探索醫(yī)?？傤~預(yù)付制、按人頭付費(fèi)等多種形式的管理手段。
王斌說(shuō)，從南京、上海、杭州等城市已經(jīng)開展的試點(diǎn)來(lái)看，新醫(yī)改方案的制度設(shè)計(jì)將扭轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生謀利的尷尬局面，為開辟嶄新的服務(wù)模式掃清障礙。
藥品零差率等措施需要先行試點(diǎn)
新醫(yī)改方案提出：“從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。”
李長(zhǎng)明說(shuō)，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物，而且是零差率，各地應(yīng)該有意識(shí)地通過(guò)試點(diǎn)來(lái)健全。因?yàn)樵谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，藥品收入占總收入的40%以上，如果實(shí)行了藥品零差率，地方政府投入不落實(shí)，財(cái)稅政策還是“應(yīng)收盡收，該支不支”，社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展將難以為繼，甚至陷入困境，尤其是在財(cái)政能力較為薄弱的地區(qū)。
李長(zhǎng)明認(rèn)為，使用基本藥物和實(shí)行藥品零差率，還應(yīng)注意滿足居民最基本的健康需要。因?yàn)榛舅幬锬夸浂嗌偈艿截?cái)政能力限制，百姓健康需求與財(cái)政能力之間的矛盾表現(xiàn)在基層服務(wù)中，就是百姓在基層得不到應(yīng)有的服務(wù)。如果慢性病患者習(xí)慣使用的藥物社區(qū)沒(méi)有，患者還會(huì)往大醫(yī)院跑。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制亟待改革
“鼓勵(lì)地方制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。全面實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。”
新醫(yī)改方案要求改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。李長(zhǎng)明認(rèn)為，社區(qū)首診的條件雖然還不完全成熟，但是應(yīng)該是鼓勵(lì)的方向。首診選擇在社區(qū)這個(gè)平臺(tái)，讓群眾從不認(rèn)識(shí)到認(rèn)識(shí)，這個(gè)過(guò)程應(yīng)該伴隨著社區(qū)服務(wù)能力的提高和保障部門的支持。
大醫(yī)院應(yīng)成為社區(qū)的大后方，兩者要建立分工合作機(jī)制。大醫(yī)院要把精力更多地放在教學(xué)、科研、疑難雜癥診治、全科人才培養(yǎng)、教材編寫等方面。而社區(qū)則應(yīng)開展豐富多彩、價(jià)格便宜的服務(wù)。
社區(qū)衛(wèi)生該干什么？王斌說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有雙重網(wǎng)底功能。如果和醫(yī)院比拼醫(yī)療技術(shù)，無(wú)異于以卵擊石。要找到發(fā)展生機(jī)，就要真正體現(xiàn)特色，方便百姓，提供與大醫(yī)院不同的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。社區(qū)自身服務(wù)有優(yōu)勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生做的是大醫(yī)院想做而做不到的事情。例如，大醫(yī)院?？漆t(yī)生有一個(gè)遺憾、一個(gè)擔(dān)心：遺憾的是病人病情很晚了才來(lái)醫(yī)院看病；擔(dān)心的是病人回家后不能按照要求去做。這兩個(gè)方面大醫(yī)院?？漆t(yī)生都無(wú)能為力，因?yàn)樗麄兏嗟厥潜粍?dòng)看病，而不是主動(dòng)干預(yù)。社區(qū)全科醫(yī)生做的正好是大醫(yī)院遺憾的前階段和擔(dān)心的后階段的工作。按照居民疾病發(fā)展不同階段，提供連續(xù)性、系統(tǒng)性、以人為本的服務(wù)。
不管農(nóng)村還是城市，人員素質(zhì)始終是核心問(wèn)題。新醫(yī)改方案提到：“用3年時(shí)間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬(wàn)人次、16萬(wàn)人次和137萬(wàn)人次。”
李長(zhǎng)明說(shuō)，上個(gè)世紀(jì)60年代一根針、一把草就能解決問(wèn)題，現(xiàn)在不行了，百姓醫(yī)療保健需求大大提高了?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的水平跟不上群眾的需求。因此，全科醫(yī)師培養(yǎng)、崗位培訓(xùn)等制度要盡快建立起來(lái)，為社區(qū)衛(wèi)生長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。
