全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康：對于部分慢性腎臟病患者來說，持續(xù)的接受透析非常重要。如何讓慢性腎臟病患者最大限度地接受到便利、快捷、規(guī)范的治療，徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎臟病管理團(tuán)隊(duì)一直在努力。
腎內(nèi)科主任王玲介紹，該院團(tuán)隊(duì)建立信息化管理系統(tǒng)，組建專業(yè)的團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)一對一”，指導(dǎo)和幫助患者完成規(guī)范、專業(yè)的治療，部分符合條件的患者能夠接受“家庭化治療，住院式管理”等，該團(tuán)隊(duì)投入了大量的時間和精力，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴做起，持續(xù)數(shù)年，惠及諸多患者。
一位“老病友”的來信——專業(yè)與精心，成就別樣牽掛
幾天前，王玲主任接到一封感謝信，寫信的是78歲的李先生。
李先生說，他患腎衰已16年，透析治療也已進(jìn)行了14年，一直在市第一醫(yī)院做相關(guān)治療。
去年，市第一人民醫(yī)院搬遷新址后，李先生感覺從家到醫(yī)院距離有些遠(yuǎn)，就暫時選擇了其他機(jī)構(gòu)。但是沒多久他還是選擇了坐落在風(fēng)景宜人、環(huán)境優(yōu)美的南郊的市一院新院區(qū)。
李先生在信中說，他常年在各大醫(yī)院求醫(yī)，還是在市第一人民醫(yī)院就醫(yī)時間最長，感覺最好，看到這些熟悉的醫(yī)護(hù)人員還有專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)，讓他很安心。
類似的感謝，市第一醫(yī)院腎內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會收到。腎內(nèi)科目前管理的慢性腎臟病患者2000余人，其中接受腹膜透析治療的患者400余人，固定隨訪患者近300人。王玲主任說，與這些患者經(jīng)年累月的相處，醫(yī)護(hù)人員付出了大量的時間和精力，陪伴他們一次次跨越疾病的波折，醫(yī)患之間相處和諧，成就了別樣的牽掛。
一個新模式的強(qiáng)化——家庭化治療，住院式管理
腎病是一種及早治療效果較好的疾病，慢性腎病病人如能“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，與發(fā)展為尿毒癥再進(jìn)行治療的病人相比，其治療費(fèi)用可節(jié)省很多，還能使患者擁有更好的生活質(zhì)量。腎病患者有的還合并高血壓、糖尿病等慢病，因?yàn)椴∫驈?fù)雜、得病時間不明確、病程長、難以治愈，需要進(jìn)行長期的跟蹤管理。
“其實(shí)腎病等慢性病管理包含疾病管理和健康管理，是臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)的交叉學(xué)科。”王玲主任表示，在北京大學(xué)長江學(xué)者汪濤教授的指導(dǎo)下，該院幾年前開始建立和提升慢性腎病管理體系。在這個體系中，需要以病人為核心，培養(yǎng)病人的自我管理，責(zé)任護(hù)士與專家相結(jié)合進(jìn)行治療。整個體系中，病人、責(zé)任護(hù)士、多學(xué)科多領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)、專家，這四個核心缺一不可。王主任說：“有效的慢性病管理，需要以病人中心，建立病人、責(zé)任護(hù)士、照護(hù)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院專家四位一體的協(xié)調(diào)機(jī)制，依托信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺，給患者提供長程支持和幫助。”
“這個基于移動互聯(lián)網(wǎng)建立的平臺，是連接患者與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的橋梁，是對傳統(tǒng)實(shí)體醫(yī)院服務(wù)向院外的延伸、完善及有益的補(bǔ)充。”王玲主任表示，這是一種以疾病分類管理為目標(biāo)，以臨床專家為核心，以居家護(hù)理為延伸，以指導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提供全程醫(yī)療保健服務(wù)和管理為主要服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新式全程醫(yī)療服務(wù)模式。
據(jù)介紹，在網(wǎng)上管理系統(tǒng)平臺上，醫(yī)生通過其不同的端口，實(shí)現(xiàn)對患者的連續(xù)跟蹤管理。責(zé)任護(hù)士會定期請醫(yī)師到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行異常數(shù)據(jù)會診，看病人數(shù)據(jù)，綜合分析后通過短信的形式發(fā)送給患者，并與患者互動，實(shí)現(xiàn)物理空間與虛擬空間結(jié)合，保證患者治療連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)了“家庭化治療，住院式管理”。
一個重要提示——高危人群定期尿檢很重要
“當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時，人體會發(fā)出一些‘求救信號’，此時千萬不能忽略，應(yīng)盡快就診，大多數(shù)急性腎炎是可以治愈的。”作為我市資深的腎內(nèi)科專家，王玲主任表示，比如身體有以下特征時，應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)，以方便醫(yī)生及早確診。它們分別為乏力、容易疲勞、腰酸、腰痛;尿液出現(xiàn)泡沫增多且不易消退，尿蛋白排泄增多;血尿;夜尿增多;反復(fù)眼瞼或下肢浮腫;血壓增高;不明原因的貧血、皮膚瘙癢、抽筋、牙齦出血等;不明原因的食欲減退、惡心、嘔吐等;尿量減少。
王玲主任表示，值得一提的是，當(dāng)眼瞼、臉部、小腿等部位出現(xiàn)輕微的水腫，不少患者會誤以為喝水過多，體重增加，睡眠不足等原因?qū)е碌?當(dāng)出現(xiàn)不想吃飯、厭食，甚至惡心、嘔吐等癥狀時，有些患者總是先去到消化科或者肝病科，看是不是得了胃病或肝病，若檢查不出異常，就擱置不管了;當(dāng)出現(xiàn)精神不振、疲勞、乏力等沒勁兒的感覺時，又有一些患者會以為是過于勞累，或者其他原因。此外，腎臟除了有排泄廢物等功能外，還有內(nèi)分泌功能，分泌造血激素。當(dāng)腎功能損害時，也會造成貧血，但不少貧血患者經(jīng)常會去血液科就診。
怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)慢性腎病呢?王主任表示，定期尿檢是最簡單又有效的方法。尿檢可早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病;尿常規(guī)檢查可了解是否存在血尿、蛋白尿等情況，尿微量白蛋白檢查有助于更早發(fā)現(xiàn)腎損傷。
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