與中國許多城市一樣，徐州市區(qū)惡性腫瘤居于居民死因順位的首位，并呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅居民的健康和生命。
統(tǒng)計(jì)顯示，我市市區(qū)居民惡性腫瘤前5位死因分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和腸癌，占腫瘤死亡的73.69%。患食管癌，切除手術(shù)目前仍然是最佳選項(xiàng)。
患了食管癌，如何正確地選擇手術(shù)方式，哪些信號(hào)提示應(yīng)早期注意，如何從飲食習(xí)慣和生活方式上注意預(yù)防？本期健康話題由市中心醫(yī)院胸外科二病區(qū)主任張輝給大家聊聊。
■分析問題
經(jīng)左胸淋巴結(jié)清理不凈 經(jīng)右胸創(chuàng)口多
目前，外科手術(shù)治療仍是食管癌最主要的治療方法，對(duì)于食管癌患者，只要病變存在切除的可能，同時(shí)患者的全身情況尤其是心肺功能能耐受手術(shù)，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療。
食管癌手術(shù)
要清除相關(guān)淋巴結(jié)
張輝表示，食管癌的切除手術(shù)，目前以經(jīng)胸部入路進(jìn)行食管切除+淋巴結(jié)清除作為食管癌最主要的手術(shù)方式。
“需要說明的是，這里的切除手術(shù)，既可以經(jīng)左胸，也可以經(jīng)右胸，但這兩種手術(shù)方式的治療效果還是有區(qū)別的。”
那么，食管癌手術(shù)經(jīng)左胸還是經(jīng)右側(cè)做更好呢？
張輝介紹說，衡量食管癌切除手術(shù)是否成功，一個(gè)很重要的標(biāo)準(zhǔn)就是是否最大限度地切除了腫瘤，清除了相關(guān)淋巴結(jié)，同時(shí)又最大限度地減少了因手術(shù)造成的損傷。
據(jù)介紹，通常的食管癌切除手術(shù)采用的是經(jīng)左胸進(jìn)入，首先切除掉食管腫瘤。根據(jù)腫瘤學(xué)原則，切除食管腫瘤時(shí)，切除的長(zhǎng)度除了腫瘤本身以外，還要包括食管腫瘤上下各5厘米的部分。同時(shí)，清除腫瘤周圍的脂肪，纖維組織及淋巴結(jié)，上縱隔，食管氣管旁和隆突周圍，腹內(nèi)胃小彎，胃左動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍等處的淋巴結(jié)。
“通俗地說，食管癌切除手術(shù)，除了切除食管腫瘤外，還要清除相關(guān)淋巴結(jié)。”
經(jīng)左胸
頸胸交界淋巴結(jié)難除凈
傳統(tǒng)的食管癌切除手術(shù)，是經(jīng)左胸進(jìn)入的。經(jīng)左胸食管癌切除手術(shù)相對(duì)較為簡(jiǎn)便，手術(shù)中只需身體向右側(cè)臥，不需再變換體位，只有1-2個(gè)切口，在胸內(nèi)就可以完成腹腔部分，較右胸切口食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。而且經(jīng)左胸切口可以充分暴露降主動(dòng)脈，對(duì)于部分和降主動(dòng)脈關(guān)系密切的腫瘤患者，便于控制主動(dòng)脈損傷引起的大出血。同時(shí)，經(jīng)左胸食管癌手術(shù)可以更好地暴露食管裂孔有利于清掃下段食管及裂孔周圍的淋巴結(jié)，是一種安全有效的手術(shù)方式。
但經(jīng)左胸進(jìn)入的切除手術(shù)，有一些弊端：頸胸交界處的淋巴結(jié)不容易清除干凈。
“由于人體的生理特點(diǎn)，主動(dòng)脈弓血管的遮擋，對(duì)于中上段食管癌患者，經(jīng)左胸手術(shù)在主動(dòng)脈弓后部分的食管無法在直視下進(jìn)行解剖，要求緊貼食管游離，既易造成出血又可能殘留病灶。尤其重要的是左胸切口對(duì)于上縱隔難以充分暴露，不能清掃右上縱膈淋巴結(jié)和右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；只能清掃氣管分叉平面以下的淋巴結(jié)，同時(shí)清掃腹腔的淋巴結(jié)范圍也相對(duì)較窄，無法達(dá)到徹底清除的標(biāo)準(zhǔn)。”
張輝強(qiáng)調(diào)說，由于食管癌是一種侵襲能力較強(qiáng)的惡性腫瘤，縱膈，腹腔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度高，臨床實(shí)踐證明，食管癌術(shù)后死亡50％的病人是由于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最新的統(tǒng)計(jì)也顯示，所有的食管癌患者的最終右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)（位于右側(cè)胸廓頸胸交界下方）轉(zhuǎn)移率為30%左右，也就是說，所有的未清掃右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的手術(shù)，有接近1/3的病人未能得到根治。
“為了達(dá)到降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)無病生存期的目標(biāo)，應(yīng)該進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清掃。因此，規(guī)范化清除食管引流區(qū)域淋巴結(jié)在食管癌治療中至關(guān)重要。各胸段的食管癌一般主要為腫瘤旁、氣管分叉下、上縱膈（喉返神經(jīng)鏈）及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。”
經(jīng)右胸
切除清掃干凈但創(chuàng)口多
經(jīng)右胸進(jìn)入的切除手術(shù)則不存在以上弊端。據(jù)介紹，經(jīng)右胸后外側(cè)切口（患者向左側(cè)臥位）的胸部手術(shù)操作能良好地暴露上縱膈，在有助于徹底清掃上縱膈氣管食管旁喉返神經(jīng)鏈等區(qū)域淋巴結(jié)的同時(shí)，還可以進(jìn)行全縱膈的淋巴清掃，該術(shù)式由于暴露充分，有利于術(shù)中對(duì)奇靜脈和胸導(dǎo)管的處理，可以徹底地清除胸廓入口到胸腹交界的縱膈、食管旁淋巴結(jié)，經(jīng)上腹部切口游離胃和腹段食管可以徹底清及賁門旁、胃左動(dòng)脈旁以及腹腔動(dòng)脈旁等區(qū)域的淋巴結(jié)，更符合食管癌手術(shù)的腫瘤學(xué)原則。而且術(shù)中不必切開膈肌，利于病人術(shù)后咳嗽排痰。
“同左側(cè)開胸食管手術(shù)相比，右側(cè)開胸對(duì)于食管毗鄰的器官——胸導(dǎo)管和奇靜脈顯露良好，便于處理胸導(dǎo)管，奇靜脈損傷，進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎更安全方便。”
當(dāng)然，經(jīng)右胸進(jìn)入切除也有一些缺點(diǎn)：手術(shù)切口多，手術(shù)中需要改變手術(shù)的體位，清掃范圍大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。損傷相對(duì)較大，由于術(shù)中要變換體位，呼吸道插管時(shí)間較經(jīng)左胸患者相對(duì)延長(zhǎng)，可能對(duì)于手術(shù)后的呼吸道恢復(fù)有少許影響。
■解決辦法
用胸、腹腔鏡可規(guī)避創(chuàng)傷問題
切除食管癌，右胸進(jìn)入手術(shù)逐漸成為主流。張輝表示，這主要得益于電視胸、腹腔鏡的運(yùn)用：“運(yùn)用胸、腹腔鏡，既實(shí)現(xiàn)了右胸進(jìn)入手術(shù)，也規(guī)避了對(duì)患者創(chuàng)傷大的弊端，正在成為食管癌切除手術(shù)的主流。”
食管癌手術(shù)正進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代
據(jù)介紹，利用電視胸腔鏡，手術(shù)中可以徹底安全地游離病變食管，清除縱膈淋巴結(jié)。再結(jié)合電視腹腔鏡技術(shù)游離胃、清除腹腔淋巴結(jié)來完成食管癌的手術(shù)。克服了傳統(tǒng)胸部長(zhǎng)切口手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)，成為微創(chuàng)手術(shù)的代表。
“這一技術(shù)的運(yùn)用，也彰顯著食管癌手術(shù)正在進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。”張輝表示，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生具備熟練地經(jīng)右胸食管癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)以及熟練的腔鏡操作技巧，同時(shí)這種手術(shù)對(duì)于患者病變的選擇要求也較高，目前僅用于一些早期及部分中期患者。在市中心醫(yī)院胸外科，這一技術(shù)作為成熟技術(shù)運(yùn)用多年，給很多食管癌患者帶來很好的效果。
放化療并手術(shù)提高生存率
目前，外科手術(shù)治療仍是食管癌最主要的治療方法，各種手術(shù)方式都有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)狀況、食管疾病的位置、大小、向外侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等特點(diǎn)以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度，進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，使患者得到最徹底、最微創(chuàng)化的治療是食管癌手術(shù)治療的目標(biāo)和方向。
同時(shí)，張輝也強(qiáng)調(diào)說，由于外科治療的局限性，單純手術(shù)的治療模式并不能很好地改善進(jìn)展期食管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況，目前應(yīng)用多學(xué)科綜合治療模式提高生存期已達(dá)共識(shí)，但國內(nèi)開展的現(xiàn)狀仍然滯后。
在市中心醫(yī)院胸外科，開展了術(shù)前放化療并手術(shù)治療局部晚期食管癌的臨床研究，并取得了很好的效果。“通過我們多年的努力，一些食管癌患者通過術(shù)前放化療并手術(shù)取得了很好的效果，提高了局部中晚期食管癌患者的生存率。”張輝說。
食管癌最典型癥狀是吞咽困難
■健康提醒
食管癌最典型癥狀是吞咽困難
和所有的惡性疾病一樣，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對(duì)于食管癌的治療很有必要。那么，哪些癥狀可以提示早期食管癌呢？
張輝提示說，出現(xiàn)如下癥狀時(shí)就應(yīng)該引起足夠的重視了：
一個(gè)是吞咽困難，這是食管癌最典型的癥狀。吃飯時(shí)，感覺到吞咽困難，尤其是吃一些硬質(zhì)食物時(shí)，有“咽不下去”的感覺，“就好像有氣體阻擋著食物下咽。”
尤其是在早晨吃第一口飯的時(shí)候，這種感覺更為明顯。在發(fā)病的初期，由于腫塊較小，對(duì)進(jìn)食影響不大，所以十分容易被忽視。
二是進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛。在吞咽食物困難的同時(shí)，也可以出現(xiàn)胸骨后疼痛的感覺。這種疼痛為灼痛、鈍痛、隨進(jìn)入食物而加重，如果吃的食物比較熱或食物的酸性較大，疼痛則更為明顯。當(dāng)食物咽下后，疼痛略有緩解。
三是胸胃后不適感：有一些病人并沒有胸骨的疼痛的癥狀，而只是感覺到在胸骨后有不適感。在食管癌的患者是，大約有1/5的人有此癥狀，所以對(duì)這樣病人應(yīng)該注意。
除此以外，有的患者則表現(xiàn)為咽喉部干燥和緊縮感，病人常感到脖子發(fā)緊，咽下食物不利，并有微疼。有時(shí)還可出現(xiàn)心口窩疼痛，這樣情況多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)。
“上面提到的這些早期癥狀都有一個(gè)共同的特點(diǎn)是和咽下食物有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)了這些癥狀，應(yīng)引起特別的重視，及時(shí)到醫(yī)院就診。”
怎樣預(yù)防食管癌？張輝表示，盡管對(duì)食管癌的病因目前還不十分清楚，但就已經(jīng)掌握的情況來看，預(yù)防應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手。
不要吃過燙的食物，不要進(jìn)食過快，不要過量飲烈性酒以減輕對(duì)食管粘膜的刺激。
不要吃發(fā)霉的糧食，少吃酸菜。因?yàn)榘l(fā)霉的糧食可產(chǎn)生毒素。改變食用酸菜的習(xí)慣，酸菜中含有大量的亞硝胺類物質(zhì)，這些物質(zhì)都有較強(qiáng)的致癌作用。
常服用維生素C，可以減少胃內(nèi)亞硝胺的形成。
如果生活在食管癌的高發(fā)地區(qū)，年齡在40歲以上的男性，平時(shí)有食用酸菜、飲酒等習(xí)慣，近期出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛或不適，應(yīng)盡快進(jìn)行食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查、X線鋇餐檢查、食管鏡與活組織檢查以便能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
◎?qū)＜医榻B
張輝 市中心醫(yī)院胸外科二病區(qū)主任 主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)碩士
畢業(yè)于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)食管癌學(xué)組委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)委員，擅長(zhǎng)普胸外科各類手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)胸腔鏡手術(shù)及胸部腫瘤以手術(shù)為主規(guī)范化的綜合治療，在徐州率先引進(jìn)胸腔鏡外科治療、高齡高位食管癌根治等多項(xiàng)新業(yè)務(wù)，發(fā)表專業(yè)中英文論文十余篇。
