小兒急性闌尾炎

　　小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。一般說來，病勢比成人嚴重。因此，急性闌尾炎的及時診斷和正確治療是很重要的。

　　[病因病理]

　　病理類型同成人，但其特點是以滲出為主。在炎癥早期即有腹膜滲出，并迅速增加，炎癥很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴重或尚未壞疽、穿孔，腹膜炎常已較顯著。

　　嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀，基底部開口寬大，引流通暢。2歲以后闌尾腔漸變細，到學齡期闌尾與成人幾無區(qū)別。年齡越小闌尾腔相對越大，但壁也越薄，肌層組織少，血運受障礙而發(fā)生壞死、穿孔較快。因此，小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機會比成人高。由于小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機會比成人高。由于小兒的大網(wǎng)膜薄而短，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。

     [臨床表現(xiàn)]

　　急性闌尾炎的癥狀是持續(xù)數(shù)小時以上之腹痛，有陣發(fā)加劇，從上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹，同時伴隨有嘔吐、發(fā)燒為典型病史。右下腹壓痛、緊張為典型體征。

　　腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀之一。開始時大都位于臍庸或上腹部，數(shù)小時后或過了一晚以后，即轉(zhuǎn)移至右下腹部。也有些病例腹痛開始時即位于右下腹部，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛的性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，并且伴有發(fā)作性加重。如果有劇烈的陣發(fā)性絞痛，則常說明闌尾腔內(nèi)有梗阻。但是在許多病例，小兒不能說出他們所感覺的疼痛的確實性質(zhì)和部位，詢問時通常只是手指點著臍部。有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時采取的姿勢來推測他疼痛位置。在急性闌尾炎時，很多小兒喜歡臥于右側(cè)，雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。有時小兒仰臥，但很少臥在左側(cè)。因為帶有闌尾發(fā)炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。此外，任何運動都可能增加腹內(nèi)疼痛，故小兒選擇某一位置后，盡力保持該位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時那樣的輾轉(zhuǎn)不安。在少數(shù)病人，腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會陰部。偶爾盆腔內(nèi)闌尾發(fā)炎時，小兒主訴有尿痛。

　　嬰幼兒闌尾炎，三四歲以下小兒闌尾炎的臨床癥狀常不典型，診斷也很困難，凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現(xiàn)，原因不明的嘔吐和發(fā)燒均應想到此病。嬰兒患闌尾炎時，嘔吐是經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，并且往往出現(xiàn)于腹痛之前，有腹瀉史者也比大兒童多見。病變發(fā)展甚快，可在12小時內(nèi)發(fā)生穿孔，無穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。病孩人院時一般均有高熱，腹部膨脹較為明顯。腹部壓痛的范圍比較廣泛，往往占整個下腹部甚至全腹。至于腹肌緊張則難以確定。程度也總是很輕微，范圍模糊，極少象大兒童一樣局限在右下腹。

　　蛔蟲性闌尾炎 癥狀較一般急性闌尾炎自覺癥狀嚴重，陣發(fā)性劇烈絞痛有如腸梗阻。發(fā)作過去后頓感輕松。右下腹也常有壓痛和肌緊張，個別病例可摸到索狀闌尾(特別是直腸及腹部雙合診時可以摸到)。闌尾容易穿孔，穿孔后常有多條蛔蟲鉆出，進入腹腔而使病兒出現(xiàn)休克。此時反面表現(xiàn)疼痛消失，但腹部迅速膨脹，患兒一般情況更為嚴重。

　　蟯蟲性闌尾炎 蟯蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛，少數(shù)也能引起闌尾的急性變化。癥狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似，陣發(fā)性疼痛明顯，右下腹部也有壓痛，皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。蟯蟲性闌尾炎極少發(fā)生穿孔，癥狀持續(xù)愈久，腹部體征反而愈輕。在臨床上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑒別，因此也須早期手術(shù)探查。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　一、診斷要點

　　(一)持續(xù)性腹痛，開始于上腹或臍周圍，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹部。闌尾腔阻塞時，病兒伴有陣發(fā)性腹痛加重。

　　(二)惡心、嘔吐、厭食，嘔吐多發(fā)生于腹痛后不久，次數(shù)不多。有部分病兒可出現(xiàn)腹瀉或便秘等癥狀。闌尾穿孔后可見便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。

　　(三)不愿活動，喜右側(cè)屈膝臥位，走路時腰部屈曲。

　　(四)發(fā)熱，體溫多在37．5～38．5℃之間，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達39℃以上。

　　(五)查體時右下腹固定性壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。

　　(六)白細胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

　　(七)直腸指診：可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。

　　二、鑒別診斷

　　應與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑒別。

　　[治療]

　　一、治療原則

　　(一)單純性闌尾炎(1～2天病史)以手術(shù)為宜。3天以上癥狀無惡化或特殊原因可用藥治療。

　　(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合并擴散性腹膜炎者，盡可能早期手術(shù)切除闌尾。

　　(三)3天以上癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸到浸潤塊者，應避免手術(shù)，以免擴散感染。一般自然吸收或膿腫形成后再酌情決定引流或延期闌尾切除術(shù)。

　　(四)闌尾膿腫以藥物治療為主(抗生素及中藥等)。密切觀察如見發(fā)燒、疼痛加重，壓痛明顯，特別是直腸腹部雙合診見腫物增大(直徑5cm以上)。呈球形，境界清楚等均表示膿腫有張力，應及時引流。并發(fā)腸梗阻引流膿腫可得緩解。

　　二、抗生素選用

　　要考慮球菌及革蘭陰性桿菌，同時使用厭氧菌藥物。藥物繁多，可根據(jù)當時經(jīng)驗選用。基本代表性藥為青、鏈、氯霉素注射。

　　三、手術(shù)方法

　　切口盡量爭取選用麥氏切口。盲腸多可提出以便充分顯露闌尾，但須避免張力性牽拉。切除闌尾后，清除腹腔膿液，探查回腸1OOcm及盆腔器官。

　　下列情況應放置腹腔引流：

　?、訇@尾穿孔、腹腔積膿、壞疽性闌尾炎腹腔有臭味，均應置引流管一周；

　?、陉@尾殘端因有炎癥而有愈合不良危險；

　　③已局限之闌尾膿腫；

　　④切除闌尾或分離粘連后滲血不止者可放香煙引流或紗布填塞引流。

　　闌尾膿腫原則上不做闌尾切除。如果闌尾在膿腔內(nèi)，顯露滿意，可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當為禁忌。因炎癥組織脆弱，可以損傷腸壁、引起出血、及使局限之感染擴散。

　　手術(shù)后處理：一般闌尾炎手術(shù)后經(jīng)過順利，病兒很快恢復健康。手術(shù)后期間，按常規(guī)均給予抗生素治療，直到體溫正常、一般情況好轉(zhuǎn)為止。在沒有發(fā)生腹膜炎的病例，麻醉蘇醒后12小時就可以飲水，以后逐漸進米湯、菜湯、果汁等。2～3天后可以吃半流或軟食(粥、面條等)。

　　在嚴重的腹膜炎病例、腸蠕動恢復緩慢時，要嚴格禁食，同時應該繼續(xù)靜脈輸液，胃腸減壓、減低腹脹和促進腸蠕動。

　　為防止術(shù)后肺部并發(fā)癥起見，應該鼓勵病兒深呼吸和咳出氣管內(nèi)的分泌物。

　　小兒急性闌尾炎的死亡率與病變的嚴重程度有密切關(guān)系。單純性或早期化膿性闌尾炎的死亡率近幾年來已基本上消滅。但是晚期腹膜炎病例，危險性仍然相當大。因此早期診斷早期治療，對消滅死亡最為重要。

（來源：中醫(yī)網(wǎng)）