膽總管結(jié)石概述

一、定義

　　膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 

二、臨床表現(xiàn)

　　膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結(jié)石阻塞程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。

三、診斷

　　對肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷，同時應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能.膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確疑診，但在決定治療前一定要確診.肝功能檢查顯示阻塞(血清膽紅素和堿性磷酸酶升高)，常伴有癥狀.腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱(Charcot三聯(lián)癥)提示膽管炎，需急診處理。
 
　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料.檢查方法的選擇取決于醫(yī)生的技能和醫(yī)院的設(shè)備以及各人對某一技術(shù)的提倡程度。超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴張。
 
　　依據(jù)病史，體檢和簡單的實驗室檢查往往可作出肝外阻塞的初步診斷，并可指導(dǎo)下一步檢查方案的確定.在可能發(fā)生肝外阻塞的患者，決定手術(shù)或內(nèi)鏡治療前必須進行直接膽管造影，了解膽管系統(tǒng)的狀況.當(dāng)臨床表現(xiàn)還不明顯時，可先進行超聲波檢查。
 
四、治療

    膽總管結(jié)石雖然比膽囊結(jié)石少見，但也是肝外阻塞性黃疸，嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染.由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應(yīng)早期進行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。
 
    盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除.對合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進行抗生素治療。
 
　　內(nèi)鏡逆行括約肌切開術(shù)(ERS)是ERCP在治療方面的應(yīng)用.這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織，乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內(nèi)膽管切開，使結(jié)石排入十二指腸，其有效率為90%.ERS引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術(shù)治療時低.ERS的急性并發(fā)癥有出血，胰腺炎，穿孔和膽管炎.后期并發(fā)癥的發(fā)生率為2%~6%，主要有膽管狹窄，膽管開放后復(fù)發(fā)結(jié)石等。
 
　　對于膽總管結(jié)石的老年及已行膽囊切除術(shù)的患者，如條件許可，ERS不失為一種良好的治療方法.當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時，內(nèi)鏡下膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果.在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù).如果病人年齡不到60歲，或原有膽囊炎病史者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù).對大多數(shù)從沒有過急性膽囊炎病史的患者，手術(shù)可延期進行.術(shù)后每年并發(fā)癥的發(fā)生率為5%。

（來源：39.net）