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            急性膽囊膽結(jié)石合并急性心肌梗死1例

              男性,58歲,因間歇性腹痛半年,加重8h入院?;颊哂诎肽昵俺霈F(xiàn)腹痛、腹脹悶,可自行緩解,反復(fù)發(fā)作,不伴心悸氣急,故未就診。入院前3天突然發(fā)作,右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加重,伴有右肩部放射痛,胸悶、惡心、嘔吐、有胃灼熱感、腹脹、噯氣,大汗淋漓,來院急診。既往無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等病史。體檢:T38.5℃,BP110/90mmHg,局部腹膜刺激征陽性,腹式呼吸減弱受限,右上腹壓痛,腹肌緊張,莫菲氏征呈陽性。心律齊,心音界不擴(kuò)大,右肺底聞及少許干濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC10×10 9 /L。急查B超提示:膽囊炎、膽囊結(jié)石。急查心電圖(圖A)示:竇性心律,QRS波群V 1 ~V 4 導(dǎo)聯(lián)呈QS型,Q波時(shí)間增寬>0.04SⅠ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型,有提前出現(xiàn)寬大、畸形QRS波。P-R間期:0.32s,心電軸:-45°,ST段V 1 ~V 4 呈弓背向上型抬高1~2mm,ST段Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)呈水平型下降1mm。心電圖診斷:竇性心律,疑似急性前壁心肌梗死,雙束支傳導(dǎo)組滯(Ⅰ度房室傳導(dǎo)組滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯),室性期前收縮偶見。以急性膽囊炎、膽結(jié)石、疑似急性前心肌梗死收住院。入院后2h復(fù)查心電圖(圖B)示:P-R間期固定為0.26s,T波后有一竇性P波未下傳,房室傳導(dǎo)呈2:1。ST段V 1 ~V 4 呈弓背向上型抬高1~3mm,ST段Ⅱ、V 6 導(dǎo)聯(lián)呈水平型下降1mm。QRS波群:Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型,V 1 ~V 4 導(dǎo)聯(lián)呈QS型。T波:Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V 4 ~V 6 導(dǎo)聯(lián)T波倒置,V 3 、V 2 導(dǎo)聯(lián)T波雙向。心電圖診斷:竇性心律,急性前壁心肌梗死,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。CK2686U/L,LDH731U/L,MBDH820U/L,CK-MB277U/L,血糖26.4mmol/L,血清K + 5.89mmol/L,Na+ 136mmol/L,Cl - 92.5mmol/L,Ca 2+ 2.3mmol/L。經(jīng)溶栓,擴(kuò)張血管,糾正心律失常,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),清肝利膽,胃腸減壓,使用廣譜抗生素,降低血糖等治療,患者情況明顯好轉(zhuǎn)。

              討論

              膽心綜合征是指因膽?。ㄖ饕悄懡Y(jié)石)引起的心絞痛或心肌梗死而表現(xiàn)出膽、心兩臟病的綜合征。其主要原因:支配膽、心的神經(jīng)存在交叉。心臟受T 2~8 脊神經(jīng)支配,而膽囊總管受T 4~9 脊神經(jīng)支配,而者在T 4~5 脊神經(jīng)處存在交叉。所以膽囊壁和膽道受到炎癥、結(jié)石的刺激及膽總管內(nèi)壓力增高時(shí),通過交叉的T 4~5 神經(jīng)反射作用于心臟,誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào);引起不同程度的冠狀動(dòng)脈收縮,血流相對(duì)減少,心肌缺氧。膽道系統(tǒng)感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及心臟抑制因子的產(chǎn)生,電解質(zhì)紊亂,膽紅素及膽酸血液中濃度增高引起迷走神經(jīng)興奮抑制心肌細(xì)胞能量代謝,降低心臟活動(dòng)功能 [1,2] 。一般膽心綜合征病人的臨床表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、功能不全、心電圖改變等內(nèi)科癥狀,其發(fā)作時(shí)主要臨床表現(xiàn)類似于心絞痛,心前區(qū)劍突下絞痛,伴向肩背部放射。而本例患者一急性發(fā)病就表現(xiàn)為典型的膽絞痛等外科癥狀,并無胸悶、氣短、胸骨后疼痛等心肌梗死的臨床癥狀,較為少見,提醒臨床重視,以免發(fā)生心血管意外。

            (來源:醫(yī)源世界)

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