前言
根據(jù)1974年至1976年全國12省市兒童死亡回顧調(diào)查和近期我國第一批10個婦幼衛(wèi)生示范縣的兒童死亡回顧調(diào)查，表明肺炎為我國小兒第一位死亡原因。小兒肺炎死亡占整個兒童死亡的1/5以上，尤其嬰幼兒死亡率更高。世界衛(wèi)生組織已將小兒肺炎列為3種重要兒科疾病之一。由于本病嚴(yán)重威脅兒童生命及健康成長，因而是我國兒童保健工作中重要任務(wù)之一。為了深入開展肺炎的防治工作，提出以下方案。
一、預(yù) 防
(一)嬰幼兒應(yīng)盡可能避免接觸呼吸道感染的病人。宣傳兒童有呼吸道感染時不出門，流行季節(jié)少串門，不到公共場所去。父母感冒時應(yīng)盡可能少接觸年幼子女，接觸時應(yīng)帶口罩。
小兒患病要做到早診早治，要求家長當(dāng)患兒僅有發(fā)熱、咳嗽時可在家中及村內(nèi)治療；當(dāng)患兒有呼吸增快、輕度呼吸困難時在村內(nèi)應(yīng)用青霉素或中藥治療；如出現(xiàn)鼻扇、三凹征等明顯呼吸困難時，應(yīng)在村內(nèi)注射1次青霉素和適當(dāng)劑量的強(qiáng)心劑(毒毛旋花子甙K或西地蘭)后送鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院治療。注意不要包裹太嚴(yán)密，要使患兒呼吸通暢，以免窒息。
(二)做好兒童的計劃免疫，特別是麻疹活疫苗和百白破混合制劑的注射，以減少繼發(fā)肺炎的發(fā)生。積極提倡母奶喂養(yǎng)，合理添加輔食。積極預(yù)防佝僂病、營養(yǎng)不良等。提倡戶外活動，多曬太陽。培養(yǎng)良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，小兒衣著不過厚或過薄，嬰兒不要包裹過緊，平時居室內(nèi)要每日定期開窗換氣。加強(qiáng)早產(chǎn)兒及體弱兒(包括先天性心臟病患兒)的保護(hù)和護(hù)理。
(三)已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱，易染他病，應(yīng)積極預(yù)防可能引起嚴(yán)重預(yù)后的并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸等。在病房中應(yīng)將不同病因的患兒盡量隔離，特別是發(fā)現(xiàn)腺病毒肺炎患兒，應(yīng)爭取單間隔離。恢復(fù)期及新入院患兒也應(yīng)分開，醫(yī)務(wù)人員接觸不同患兒時，應(yīng)帶口罩、接觸每一患兒后都應(yīng)用肥皂洗手。
二、診 斷
(一)病理病因分類
1.臨床
(1)支氣管肺炎
1)細(xì)菌性：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等引起。
2)病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。
診斷依據(jù)：
①急性發(fā)病。
②發(fā)熱(熱度可高可低，部分可無發(fā)熱)。
③咳嗽。
④可有呼吸困難(如鼻扇、三凹、點頭呼吸、呻吟等癥狀，幼嬰、體弱兒及營養(yǎng)不良兒可表現(xiàn)不明顯)及發(fā)紺。
⑤聽診肺部有中細(xì)濕羅音。
(2)毛細(xì)支氣管炎：也是一種病毒肺炎，主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。
診斷依據(jù)：
①2歲以內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于6個月以內(nèi)。
②急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點，發(fā)病前常先有感冒。
③發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，發(fā)紺明顯。
④可有高熱，但多在38℃以下或不發(fā)熱。
⑤兩肺聽診有廣泛哮鳴音，不喘時可聽到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。
(3)大葉肺炎：一般由肺炎球菌引起。
診斷依據(jù)：
①急性發(fā)病。
②發(fā)熱或不發(fā)熱。
③咳嗽和/或胸痛。
④肺局部叩診濁音，呼吸音減弱，或胸部呼吸運動一側(cè)減弱，語音震顫增強(qiáng)。
(4)支原體肺炎：由肺炎支原體引起，診斷依據(jù)與大葉肺炎近似。
(5)其他：真菌性肺炎，衣原體肺炎、原蟲性肺炎、吸入性肺炎、墜積性肺炎等。
2.X線
(1)支氣管和其他肺炎：胸片或胸部透視有斑片狀陰影。毛細(xì)支氣管炎還常有肺透明度增加。
(2)大葉肺炎：胸片或胸部透視有節(jié)段或大片陰影。支原體肺炎有大片狀陰影或兩側(cè)片狀陰影。
(注：在基層X線不是必備條件，但縣以上醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行X線檢查)
3.病因(縣以下多不易做到，寫在這里，供參考)：
(1)痰培養(yǎng)或胸腔穿刺液培養(yǎng)有致病菌生長。
(2)血培養(yǎng)致病菌陽性。
(3)死后肺穿刺肺組織病毒分離或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
(4)咽拭子病毒分離陽性(或快速診斷例如螢光抗體檢查陽性)，雙份血清特異抗體恢復(fù)期4倍以上升高。
(二)病程分類
1.急性：病程在1個月以內(nèi)。
2.遷延性：病程在1～3個月。
3.慢性：病程在3個月以上。
(三)病情分類：
1.輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主。
2.重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，合并有心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病或伴有較嚴(yán)重的先天性心臟病。
附一、幾種特殊肺炎的臨床診斷參考依據(jù)
一、新生兒肺炎
(一)全身反應(yīng)差(如軟弱、吃奶差等)
(二)1.口周青紫和/或口吐白沫，2.安靜時呼吸持續(xù)增快>60次/分，3.點頭呼吸或三凹癥，4.有羊水吸入史和/或反復(fù)嗆奶。
上述4條中任何2條者。
二、金黃色葡萄球菌肺炎
(一)多數(shù)有不規(guī)則高熱，常表現(xiàn)為弛張熱。
(二)中毒癥狀重，少數(shù)病例可有中毒性休克，可能出現(xiàn)多形易變性皮疹(猩紅熱或麻疹樣皮疹等)。
(三)肺部以外有金黃色葡萄球菌病灶。
(四)一般白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，少數(shù)病例白細(xì)胞明顯減低。
(五)X線檢查可能在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺大泡或肺膿腫。
(六)肺炎伴有膿胸，穿刺液培養(yǎng)或涂片證明有金黃葡萄球菌。
三、嬰幼腺病毒肺炎(注)
(1)多發(fā)生在6個月至2歲。
(2)驟然發(fā)熱，高熱稽留或弛張，抗生素治療無效。
(3)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀比較明顯，且出現(xiàn)較早。
(4)面色蒼白、發(fā)灰，重者肝腫大明顯，易有心力衰竭。
(5)肺部體征出現(xiàn)較遲，發(fā)熱第3—5日后肺部開始出現(xiàn)濕羅音，以后肺部實變逐漸增大，可有叩濁，呼吸音減低及管狀呼吸音。
(6)白細(xì)胞偏低，多在1萬以下，中性粒細(xì)胞一般不超過70%。
注：6個月以下嬰兒腺病毒肺炎病情多很輕。
附二、肺炎主要并發(fā)癥臨床診斷參考依據(jù)
(一)心力衰竭臨床診斷參考依據(jù)：
(1)心率突然超過180次/分；
(2)呼吸突然加快，超過60次/分；
(3)突然發(fā)生極度煩躁不安；
(4)明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)涼，指(趾)甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿。
(5)有奔馬律、心音低鈍、頸靜脈怒張。X線檢查示心臟擴(kuò)大。指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)藍(lán)色等。
(6)肝臟迅速增大。
(7)顏面、眼瞼或下肢水腫。
如果出現(xiàn)1—4項，作為疑似心力衰竭，第5項供參考，先用氧及鎮(zhèn)靜劑(復(fù)方氯丙嗪或安定)，20—30分鐘后如能入睡，1—4項癥狀緩解，即可間斷停氧。如仍不好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)肝臟增大和/或水腫，即可確診為合并心力衰竭。應(yīng)即用速效洋地黃劑、利尿劑等。
注：以上標(biāo)準(zhǔn)不包括新生兒和毛細(xì)支氣管炎患兒。
(二)呼吸衰竭診斷參考依據(jù)
(1)臨床診斷參考依據(jù)：
1)輕癥呼吸衰竭：呼吸困難，三凹征明顯，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變?？诖桨l(fā)紺，輕度煩躁或精神萎靡。
2)中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重，呼吸淺快，節(jié)律不整，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯(有時呈櫻紅色)，嗜睡或躁動，對針刺反應(yīng)遲鈍。
3)重癥呼吸衰竭：呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢，節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低。口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼。昏睡或昏迷，甚至驚厥。此時可能出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)(如球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔及肌張力改變等)。
(2)血氣指標(biāo)：
1)Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：非高原地區(qū)吸空氣時Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)。
2)Ⅱ型呼吸衰竭：Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)及Pa CO2 ≥6.65kPa(50mmHg)(中癥：Pa CO2 為6.65—9.18kpa(50～69mmHg)；重癥Pa CO2 ≥9.31kpa(70mmHg)。
三、冶 療
(一)一般治療：保持室溫在18℃左右，相對濕度65C%，每日定期室內(nèi)換氣(注意避免穿堂風(fēng))保證飲食及水分入量，加強(qiáng)護(hù)理。
(二)抗生素的應(yīng)用：肺炎球菌肺炎或鏈球菌肺炎，用青霉素(5—10萬單位/千克(公斤)/日，分兩次肌注，或用復(fù)方新諾明。
流感桿菌肺炎：用青霉素或復(fù)方新諾明，或用氨芐青霉素。
金黃色葡萄球肺炎：用紅霉素、新青霉素Ⅱ、先鋒霉素Ⅱ等一種或二種聯(lián)合應(yīng)用(亦可慎用氯霉素)。
大腸桿菌肺炎：氨芐霉素、慶大霉素、羧芐青霉素等二種聯(lián)合應(yīng)用。
支原體肺炎：用紅霉素、四環(huán)素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一種即可。
對于病因診斷不夠明確，根據(jù)臨床考慮細(xì)菌性肺炎可能性大，可首先采用青霉素治療。
(三)中醫(yī)治療：診斷為病毒肺炎，不懷疑有細(xì)菌繼發(fā)感染者，可應(yīng)用中醫(yī)治療。
(四)給氧：必須正確掌握給氧方法。一般鼻管給氧，氧流量每分鐘500～1000毫升，氧氣必須通過水增加濕度。
(五)保持呼吸道通暢：適當(dāng)?shù)匚?，喘憋?yán)重時使用支氣管解痙及鎮(zhèn)靜藥(非那根或冬眠靈)，保持足夠的液體入量，有利于痰液的排出?；純嚎诜坎蛔阏?，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行輸液，對液量、電解質(zhì)、點滴速度均應(yīng)特別注意。
(六)對活動性佝僂病患兒給維生素D時，根據(jù)情況可選用口服，或用突擊療法，D3 40萬單位肌注，并服鈣劑。
(七)肺炎合并心力衰竭的治療：主要為強(qiáng)心，或并用利尿及血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑首選西地蘭(或毒毛旋花子甙)或地高辛。西地蘭劑量為每次0.01—0.015mg/千克(公斤)體重，靜推或加入點滴小壺中，必要時2—3小時可重復(fù)一次，以后改為地高辛洋地黃化。不太急的病例，一開始就可以應(yīng)用地高辛，口服化量<2歲0.04—0.06mg/千克(公斤)體重，>2歲0.03—0.04mg/千克(公斤)體重，首次用化量的2/5，以后每6—8小時給1/5量。末次給藥12小時后開始用維持量，維持量每日為化量的1/5，分2次服。靜脈注射為口服量的3/4。
(八)肺炎合并呼吸衰竭的防治
1.積極治療原發(fā)病。
2.保持呼吸道通暢，清除分泌物，用中西藥(必嗽平、痰易凈、竹瀝水等)，液化痰液及排痰，并應(yīng)及時吸痰。超聲霧化吸入，每次15—20分鐘，每日3次，霧化后要吸痰。足夠的液體供給對痰液液化也有幫助。
3.及時正確給氧，此時需用霧化口罩給氧，每分鐘用氧3—5升。
4.如患兒已有心力衰竭，應(yīng)及時治療。
5.如同時有代謝性酸中毒，則可用適量碳酸氫鈉。
6.中藥人參注射劑可試用。
7.呼吸興奮劑一般效果不大。
8.必要時應(yīng)用人工呼吸器。
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