【概述】
細(xì)菌是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP.簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)肺炎nosocomial pneumonia,NP)最常見的病原,占90%以上,真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。3%~26%NP由金葡菌引起。醫(yī)院內(nèi)肺炎鏈球菌肺炎已明顯減少,70年代約占31%,近年則降至不足3%。腸球菌肺炎少見,但病情多較嚴(yán)重,耐藥率高、治療困難。革蘭陰性桿菌(GNB)占NP病原的50%~80%,主要為腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌。腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見,但分離率有下降趨勢(shì);陰溝桿菌耐藥率極高,近年發(fā)病增加,甚至成為ICU的重要流行株;沙雷菌可污染呼吸器械導(dǎo)致NP暴發(fā)流行。非發(fā)酵菌中,綠膿桿菌引起的NP約占10%~35%,多見于慢阻肺、人工氣道機(jī)械通氣或免疫功能損害患者,已成為NP首位常見病原菌;洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動(dòng)桿菌的毒力不如綠膿桿菌,主要引起免疫抑制患者肺炎。以往認(rèn)為NP中流感桿菌少見,但近年報(bào)導(dǎo)氣管插管后48~96小時(shí)內(nèi)常發(fā)生該菌引起肺炎。軍團(tuán)菌肺炎多為散發(fā)病例,國(guó)內(nèi)其發(fā)病統(tǒng)計(jì)資料較少。厭氧菌所致的NP少見,但個(gè)別報(bào)告高達(dá)35%。我國(guó)普通人群結(jié)核感染率較高而結(jié)核發(fā)病的潛伏期又相當(dāng)之長(zhǎng),住院期間發(fā)生的肺結(jié)核常很難斷定為醫(yī)院感染。0%~5%的NP由真菌引起,以念珠菌最為常見,約占80%以上,其次為曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴發(fā)流行,多見于嬰幼兒病房;成人散發(fā)病例中以巨細(xì)胞病毒為重要,常伴免疫抑制??ㄊ戏捂咦酉x感染少見,幾乎均發(fā)生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。
【流行特征】
根據(jù)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料,NP是我國(guó)最常見的醫(yī)院感染類型,估計(jì)發(fā)病率為1.30%~3.45%,在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家亦居第2~3位。全球范圍內(nèi)NP的總體發(fā)病率為0.5%~5.0%。文獻(xiàn)報(bào)告的NP發(fā)病率中,教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的兩倍;ICU是普通病房的數(shù)倍致數(shù)十倍;胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍;機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7~21倍。在美國(guó)骨髓移植病人NP發(fā)病率20%,實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個(gè)月有4%發(fā)生細(xì)菌性肺炎,其中心肺移植22%,肝移植17%,心臟移植5%,腎移植1%~2%。NP病死率為20%~50%,明顯高于社區(qū)獲得性肺炎的5%~6.3%。住院死亡病例約15%與肺部感染有關(guān)。感染致死病例中NP占60%。
【發(fā)病機(jī)制】
口咽部定植菌誤吸(aspiration)是NP的主要發(fā)病機(jī)制。50%~70%健康人睡眠時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失如老年、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。正常成人口咽部GNB分離率少于5%,住院后致病菌定植明顯增加。我們?cè){(diào)查116例老年患者,入院時(shí)口咽部GNB分離率24.2%,住院后則增至50.8%;金葡菌和真菌亦分別從2.4%和1.7%增至10.4%和8.4%。有GNB定植者肺炎發(fā)生率為23%,而無(wú)定植者僅為3.3%。GNB定植增加的因素有病情嚴(yán)重程度、抗生素、胃液返流、大手術(shù)、昏迷、慢阻肺、粒細(xì)胞減少、酸中毒等。除外源性細(xì)菌帶入外,胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要來(lái)源與途徑。通常胃液pH為1.0,胃腔保持無(wú)菌狀態(tài)。胃液酸度下降如應(yīng)用止酸劑和H-2受體阻滯劑、老年、酗酒、胃腸道疾病、營(yíng)養(yǎng)不良和接受鼻飼者,胃內(nèi)細(xì)菌定植增加。胃液pH>4.0時(shí)細(xì)菌檢出率為59%,pH≤4.0時(shí)僅14%。我們調(diào)查外科術(shù)后病人中也發(fā)現(xiàn)胃液pH從2至8,胃內(nèi)細(xì)菌定植率由13.3%升至100.0%,平均濃度由103.0升至106.3CFU/ml。胃菌引起NP的機(jī)制可能為直接誤吸胃液,也可能細(xì)菌先逆向定植于口咽部、氣管,再經(jīng)吸入而引發(fā)肺炎。
吸入(inhalation)帶菌氣溶膠是NP的另一發(fā)病機(jī)制。曾有報(bào)告霧化器污染導(dǎo)致NP暴發(fā)流行。對(duì)氧氣濕化瓶水污染引發(fā)NP的危險(xiǎn)也不能低估,我們發(fā)現(xiàn)其微生物污染率為45%,部分細(xì)菌濃度達(dá)106CFU/ml。一般認(rèn)為發(fā)生在兒科病房的醫(yī)院內(nèi)病毒肺炎是通過(guò)咳嗽、打噴嚏甚至談話、呼吸散布?xì)馊苣z傳播。受軍團(tuán)菌污染的淋浴水和空調(diào)冷凝水也可產(chǎn)生氣溶膠引起NP。吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植不應(yīng)忽視。血道播散引起的NP較少,多見于機(jī)體免疫功能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積皮膚燒傷等易于發(fā)生菌血癥的患者。
【診斷說(shuō)明】
臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急、肺部濕性羅音等,但常被其他基礎(chǔ)疾病掩蓋。早期診斷有賴于對(duì)NP的高度警惕性,高危人群如老年、慢阻肺、免疫功能低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機(jī)械通氣者,出現(xiàn)原因不明或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的發(fā)熱或熱型改變;咳嗽咳痰或癥狀加重、或痰量增加或膿性痰;氧療病人所需吸氧濃度增加、或機(jī)械通氣者所需每分通氣量增加,均應(yīng)懷疑NP可能,結(jié)合肺部濕性羅音和X線呈現(xiàn)炎性浸潤(rùn)或新的病灶,在除外其他疾病基礎(chǔ)上,根據(jù)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),可作出NP的臨床診斷。NP的病原學(xué)診斷是選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵,由于口咽部正常菌群污染,普通咳痰培養(yǎng)不能正確反映肺炎的真正病原菌。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的NP診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)如何確定肺炎的病原作了較詳細(xì)的規(guī)定(表17-9),可供參考。
表17-9 醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
入院48小時(shí)后發(fā)病,出現(xiàn)咳嗽、咳痰,或咳痰性狀改變,并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者:
1.發(fā)熱、肺部羅音,或與入院時(shí)X線比較,顯示新的炎性病變。
2.經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野,白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或兩者比例<1∶2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭(zhēng)取將標(biāo)本在10分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng),分離到的病原菌濃度≥107FU/ ml。
3.血培養(yǎng)陽(yáng)性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。
4.下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌:經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/ml的病原菌;或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標(biāo)本毛刷(PSB)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU/ml。
5.呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌),或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測(cè)證明(如IFA),或有組織病理學(xué)證據(jù)。
〔注〕*病變局限于氣道者稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管-支氣管炎,出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥者稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎
【治療說(shuō)明】
包括抗感染治療、呼吸治療如吸氧和機(jī)械通氣、免疫治療、支持治療以及痰液引流等,以抗感染治療最重要。"臨床經(jīng)驗(yàn)"是最初確定用藥方案的主要依據(jù)。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者,綠膿桿菌肺炎較為多見,治療應(yīng)包括對(duì)其有殺滅作用的抗菌藥物如青霉素類的哌拉西林和替卡西林、第三代頭孢菌素的頭孢他啶和頭孢哌酮、其他β-內(nèi)酰胺類的亞胺配能和氨曲南、氨基糖甙類如阿米卡星和氟喹諾酮類如氧氟沙星和環(huán)丙沙星等。大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)NP,金葡菌感染常見,選藥時(shí)應(yīng)加用苯唑西林或第一代頭孢菌素;如為耐甲氧西林金葡菌(MRSA),應(yīng)選萬(wàn)古霉素。病情篤重或發(fā)展迅速者,所選藥物以對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌均有殺滅作用的廣譜抗生素為宜。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí),應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲感染可能,經(jīng)驗(yàn)性治療可采用復(fù)方磺胺甲惡唑或戊烷脒。
抗感染治療療程參見"細(xì)菌性肺炎"。
【預(yù)防說(shuō)明】
選擇性脫污染(SDD)即用抗菌藥物選擇性地清除消化道潛在致病菌(主要為GNB和真菌)而不影響厭氧菌,如向口腔噴霧抗生素或涂布抗菌藥物油膏,口服不吸收的多粘菌素、兩性霉素B等。SDD能減少NP發(fā)病50%以上,但有誘發(fā)耐藥菌株危險(xiǎn),應(yīng)限于高危人群。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí),應(yīng)使用對(duì)胃液酸度無(wú)影響的藥物如硫糖鋁而避免H2受體阻滯劑和止酸劑,以保持胃腔的無(wú)菌狀態(tài)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)可致胃內(nèi)細(xì)菌定植增加和促使胃液返流,最近有報(bào)告鼻飼液酸化可顯著降低胃腔細(xì)菌定植。避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥。對(duì)昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以減少吸入。
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防:①呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時(shí)后應(yīng)予更換。②回路管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高,清理時(shí)避免倒流入氣道。③吸氣管口聯(lián)接濾菌器;保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對(duì)周圍人群的影響。④呼吸機(jī)上的霧化器液所調(diào)溫度不應(yīng)低于45℃以減少細(xì)菌污染,使用后須徹底消毒。
醫(yī)務(wù)人員的手常有GNB和金葡菌定植,正確的洗手方法與規(guī)則可減少致病菌傳播。對(duì)粒細(xì)胞減少癥、器官移植等高危人群,應(yīng)采用保護(hù)性隔離技術(shù)如安置于層流室,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)帶口罩、帽子和穿無(wú)菌隔離衣。細(xì)菌疫苗在肺炎球菌肺炎的預(yù)防上取得較明顯效果,近年來(lái)有采用多價(jià)綠膿桿菌疫苗預(yù)防該類肺炎的報(bào)告。