衣原體肺炎

　　該病原體過(guò)去稱(chēng)為臺(tái)灣急性呼吸道病原體,現(xiàn)改名為肺炎衣原體(參見(jiàn)第160節(jié)).肺炎衣原體與鸚鵡熱衣原體相似,但無(wú)抗原性.肺炎衣原體引起的呼吸道感染在臨床上與鸚鵡熱不同,在流行病學(xué)上與鳥(niǎo)類(lèi)無(wú)關(guān).可能在人與人之間通過(guò)呼吸產(chǎn)生的氣溶膠傳播.沙眼衣原體是3~8歲嬰兒肺炎的常見(jiàn)原因,而在較大兒童和成年人肺炎中不是重要原因.
    該病原體可見(jiàn)于5%~10%患社區(qū)獲得性肺炎的老年人,且癥狀嚴(yán)重,需住院治療.該病原體亦可見(jiàn)于5%~10%的醫(yī)院獲得性肺炎,但對(duì)其流行病學(xué)了解甚少.

什么是衣原體？ 

　　衣原體（ Chlamydia ）是一種比細(xì)菌小但比病毒大的生物，具有兩相生活環(huán)。即具有感染性的原體（elementary body，EB）和無(wú)感染性的始體（initial body, 亦稱(chēng)網(wǎng)狀體 reticulate body, RB）。EB顆粒呈球形，小而致密，直徑0.2¬0.4μm,普通光學(xué)顯微鏡下勉強(qiáng)可見(jiàn)；EB是發(fā)育成熟了的衣原體，主要存在細(xì)胞外。RB是衣原體在宿主細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期的幼稚階段，是繁殖型，不具感染性。衣原體是專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生的、近似細(xì)菌與病毒的病原體，屬于衣原體目（Chlamydiales）、衣原體科(Chlamydiaceae，僅有一個(gè)科）、衣原體屬（Chlamydia），有四個(gè)種（即：C. pecorum ,C. psittaci， C. trachomatis ， C. pneumoniae ）。其特點(diǎn)如下：①具有脫氧核糖核酸和 RNA 兩種核酸，二分裂增殖，有核糖體和近似細(xì)胞壁的膜；②細(xì)胞內(nèi)寄生，完全依賴(lài)宿主細(xì)胞供應(yīng)能量（因缺乏 ATP 酶）；③其生活周期分為細(xì)胞外期（即具有感染性的原始小體）和細(xì)胞內(nèi)期（即增殖性的網(wǎng)狀小體）兩個(gè)時(shí)期；④用 Giemsa 或熒光抗體染色可在細(xì)胞核附近原漿查見(jiàn)衣原體包涵體；⑤衣原體基因組的Mr為660×10６,比除支原體外的任何原核生物都小。對(duì)人類(lèi)有致病力的衣原體為：鸚鵡熱衣原體，沙眼衣原體和近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的肺炎衣原體等三種；⑥除可作涂片檢查，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及微量免疫熒光試驗(yàn)等檢測(cè)方法外，還可直接作細(xì)胞培養(yǎng)分離衣原體；⑦四環(huán)素族,紅霉素治療效果好，喹諾酮及其他抗菌藥物也有一定效果。

衣原體肺炎的癥狀、體征

　　肺炎衣原體引起的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體相似,包括咽炎,支氣管炎和肺炎,主要發(fā)生于較大兒童和青年人.大多數(shù)病人有咳嗽,發(fā)熱和咳痰,但不嚴(yán)重.除了幾乎所有患者均有諸如喉炎或咽炎的上呼吸道癥狀外,老年患者的臨床表現(xiàn)不易與其他原因引起的肺炎相區(qū)別.持續(xù)性咳嗽是本病的主要特點(diǎn).肺炎衣原體在激發(fā)哮喘中亦可能發(fā)揮作用.
    肺炎衣原體可通過(guò)胚胎蛋培養(yǎng)(同其他衣原體),免疫熒光直接染色,多聚酶鏈反應(yīng),或采用系列血清學(xué)試驗(yàn)顯示血清轉(zhuǎn)化等方法發(fā)現(xiàn).但這些試驗(yàn)在大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不能進(jìn)行.病人有典型表現(xiàn)又沒(méi)有其他診斷,且對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效時(shí)即懷疑本病

衣原體肺炎的診斷 

　　1.沙眼衣原體肺炎  1975年有人開(kāi)始報(bào)告新生兒衣原體肺炎，繼發(fā)于包涵體膿性卡他之后。本病多由受感染的母親傳染可眼部感染經(jīng)鼻淚管傳入呼吸道。癥狀多在出生后2～12周出現(xiàn)，起病緩慢，可先有上呼吸道感染表現(xiàn)，多不發(fā)熱或偶有低熱，然后出現(xiàn)咳嗽和氣促，吸氣時(shí)常有細(xì)濕啰音或捻發(fā)音，少有呼氣性喘鳴。胸片顯示雙側(cè)廣泛間質(zhì)和肺泡浸潤(rùn)，過(guò)度充氣征比較常見(jiàn)，偶見(jiàn)大葉實(shí)變。周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，嗜酸性粒細(xì)胞增多。從鼻咽拭子一定要刮取到上皮細(xì)胞。也可用直接熒光抗體試驗(yàn)（DFA）、酶免疫試驗(yàn)（EIA）檢測(cè)鼻咽標(biāo)本沙眼衣原體抗原。血清學(xué)檢查特異性抗體診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙分血清抗體滴度4倍以上升高，或IgM＞1：32，IgG＞1：512。也可應(yīng)用PCR技術(shù)直接檢測(cè)衣原體DNA。
    2.鸚鵡熱衣原體肺炎  來(lái)源于家禽接觸或受染于鳥(niǎo)糞，是禽類(lèi)飼養(yǎng)、販賣(mài)和屠宰者的職業(yè)病。人與人的感染少見(jiàn)。病原體自分泌物及排泄物排出，可帶菌很久。鸚鵡熱衣原體通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體，在單核細(xì)胞內(nèi)繁殖并釋放毒素，經(jīng)血流播散至肺及全身組織，引起肺音質(zhì)及血管周?chē)?xì)胞浸潤(rùn)，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。潛伏期6～14d，發(fā)病呈感冒樣癥狀，常有38～40.5℃的發(fā)熱，咳嗽初期為干咳，以后有痰，呼吸困難或輕或重。有相對(duì)緩脈、肌痛、胸痛、食欲不振，偶有惡心、嘔吐。如為全身感染，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀或心肌炎表現(xiàn)，偶見(jiàn)黃疸。多有肝、脾腫大，需與傷寒、敗血癥鑒別。胸部X線檢查，從肺門(mén)向周邊，特別向下肺野可見(jiàn)毛玻璃樣陰影中間有點(diǎn)狀影。周?chē)准?xì)胞數(shù)正常，血沉在患病早期稍增快。肺泡滲出液的吞噬細(xì)胞內(nèi)可查見(jiàn)衣原體包涵體。輕癥患兒3～7d發(fā)熱漸退。中癥8～～14d，重癥20～25d退熱。病后免疫力減弱，可復(fù)發(fā)，有報(bào)道復(fù)發(fā)率達(dá)21%，再感染率10%左右。
    3.肺炎衣原體肺炎  本癥臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與支原體肺炎楥相似。起病緩，病程長(zhǎng)，一般癥狀輕，常伴咽、喉炎及鼻竇炎為其特點(diǎn)。上呼吸道感染癥狀消退后，出現(xiàn)干濕啰音等支氣管炎、肺炎表現(xiàn)?？人园Y狀可持續(xù)3周以上。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸片無(wú)特異性，多為單側(cè)下葉浸潤(rùn)，表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎，嚴(yán)重者呈廣泛雙側(cè)肺炎。病原學(xué)檢查與沙眼衣原體肺炎一樣，從氣管或鼻咽吸取物做細(xì)胞培養(yǎng)，肺炎衣原體陽(yáng)性?；蛴脽晒饨Y(jié)合的肺炎衣原體特異性單克隆抗體來(lái)鑒定細(xì)胞培養(yǎng)中的肺炎衣原體。PCR檢測(cè)肺炎衣原體DNA較培養(yǎng)更敏感，但用咽拭子標(biāo)本檢測(cè)似不夠理想，不如血清學(xué)檢測(cè)肺炎衣原體特異性抗體。微量免疫熒光（MIF）試驗(yàn)檢測(cè)肺炎衣原體仍最敏感。特異性IgM抗體≥1：16或IgM抗體≥1：512或抗體滴度4倍以上增高，有診斷價(jià)值。
 
衣原體肺炎的治療措施 

　　衣原體肺炎的治療原則與一般肺炎的治療原則大致相同。
    1.一般治療  注意加強(qiáng)護(hù)理和休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，并保持適當(dāng)室溫及濕度。保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身更換體位。煩躁不安可加重缺氧，故可給適量的鎮(zhèn)靜藥物。供給熱量豐富并含有豐富維生素、易于消化吸收的食物及充足水分。
    2.抗生素治療
    （1）大球內(nèi)酯類(lèi)抗生素①紅霉素：衣原體肺炎的抗生素應(yīng)首選紅霉素，用量為50mg/(kg·d)，分3～4次口服連用2周。重癥或不能口服者，可靜脈給藥。眼淚中紅霉素可達(dá)有效濃度，還可清除鼻咽部沙眼衣原體，可預(yù)防沙眼衣原體肺炎的發(fā)生。②羅紅霉素或羅力得：用量為5～8mg/(kg·d)，分2次于早晚餐前服用，連用2周。如在第1療程后仍有咳嗽和疲乏，可用第2療程。③阿奇霉素（sumamed）：是一種氮環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素，結(jié)構(gòu)與大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素相似。口服吸收很好，最高血清濃度為0.4mg/L。能迅速分布于各組織和器官。對(duì)衣原體作用強(qiáng)。治療結(jié)束后，藥物可維持在治療水平5～7d。t1/2為12～14h，每日口服1次，療程短。以藥物原型經(jīng)膽汁排泄。與抗酸藥物的給藥時(shí)間至少間隔2h。尚未發(fā)現(xiàn)與茶堿類(lèi)、口服抗凝血藥、卡馬西平、苯妥英鈉、地高辛等有相互作用。兒童（體重10kg以上）第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次頓服，其抗菌作用至少維持10天。④甲紅霉素（clarithromycin）：在體外對(duì)肺炎衣原體內(nèi)脂類(lèi)藥物治療肺炎衣原體感染與紅霉素同樣有效。
    (2）磺胺異噁唑（SIZ）用量為50～70mg/（kg·d），分2～4次口服，可用于治療沙眼衣原體肺炎。
    3.支持治療  對(duì)病情較重、病程較長(zhǎng)、體弱或營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)輸鮮血或血漿，或應(yīng)用丙種球蛋白治療，以提高機(jī)體抵抗力。

流行病學(xué)、預(yù)后 

　　流行病學(xué)
    肺炎衣原體常在兒童和成人中產(chǎn)生上呼吸道和呼吸道感染。現(xiàn)僅知人是該衣原體宿主，感染方式可能為人與人之間通過(guò)呼吸道分泌物傳播。5歲以下兒童極少受染，8歲以上兒童及青年易被感染，尤其是人群聚集處，如家庭、學(xué)校、兵營(yíng)中易于流行。經(jīng)血清流行病學(xué)調(diào)查，證實(shí)成人中至少有40%已受到該衣原體感染，大部分為亞臨床型。老年人可再次受到感染。
    預(yù)后
    衣原體肺炎治療反應(yīng)比支原體肺炎慢,如治療過(guò)早停止,癥狀有復(fù)發(fā)趨勢(shì).年輕人一般治療效果好,老年人病死率為5%~10%.