概念
肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎.
肺炎鏈球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見原因,占細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎的2/3.肺炎球菌肺炎一般四季可見,但以冬季最多.本病最常見于年齡太小或太老的病人.咽部細(xì)菌檢查表明,5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者,冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據(jù)莢膜多糖抗原分類,肺炎球菌有80種以上的血清型.
病理學(xué)和發(fā)病機(jī)制
肺炎球菌一般通過吸入,經(jīng)上呼吸道到達(dá)肺部.它們停留在細(xì)支氣管內(nèi)增殖并引起炎癥過程,開始在肺泡腔內(nèi)產(chǎn)生大量蛋白質(zhì)的液體,這種液體起著病菌培養(yǎng)介質(zhì)的作用,并可幫助病菌向鄰近肺泡擴(kuò)散,典型的結(jié)果是導(dǎo)致大葉性肺炎.
大葉性肺炎的最初階段是充血,特點是大量漿液性滲出物,血管擴(kuò)張及細(xì)菌迅速增殖.下一階段叫做"紅色肝樣變",即實變的肺臟呈肝樣外觀：氣腔充滿多形核細(xì)胞,血管充血及紅細(xì)胞外滲,因此肉眼檢查呈淡紅色.接著是"灰色肝樣變"期,該期的纖維蛋白集聚與處于不同分解階段的白細(xì)胞和紅細(xì)胞有關(guān),肺泡腔充滿炎癥滲出物.最后階段是以滲出物吸收為特征的消散期.
癥狀和體征
肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染.通常以突發(fā)短期寒戰(zhàn)開始；持續(xù)寒戰(zhàn)表明為另一種疾病.緊接著,一般出現(xiàn)發(fā)燒,呼吸時患側(cè)疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困難及咳痰.疼痛可為放射性的,當(dāng)病變在下葉時,會疑為腹腔內(nèi)膿毒感染,如胰腺炎.體溫迅速上升至38~40.5℃；脈搏通常達(dá)100~140次/分；呼吸加快到20~45次/分.其他常見癥狀為惡心,嘔吐,周身不適和肌肉疼痛.咳嗽一開始可能無痰,但一般逐漸變成帶膿性,血絲或"鐵銹"痰液.這些特點是原來健康人發(fā)生肺炎球菌性肺炎的典型表現(xiàn).在很多情況下,特別是嬰幼兒和老年患者,本病較為隱襲.
體檢無固定陽性體征,視病變特征及檢查時病人所處的階段而定.可有肺葉實變或胸膜滲出的典型肺部體征.支氣管肺炎常見的表現(xiàn)是濕性啰音.
診斷
凡急性發(fā)熱伴胸痛,呼吸困難和咳嗽都應(yīng)懷疑為肺炎球菌性肺炎.根據(jù)病史,胸部X線改變,適當(dāng)標(biāo)本的培養(yǎng)和革蘭氏染色,莢膜腫脹反應(yīng)可作出初步診斷.確切診斷則需證明胸膜液,血液,肺組織或經(jīng)氣管吸出物中有肺炎鏈球菌.
血液檢查?？梢姲准?xì)胞增多并左移.血培養(yǎng)陽性是肺炎鏈球菌感染的確切證據(jù).由于肺充氣減少可出現(xiàn)低氧血癥,由于過度通氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒.
痰的革蘭氏染色在典型情況下可呈短鏈排列的革蘭氏陽性柳葉形雙球菌.用多價肺炎球菌抗血清顯示莢膜腫脹才能明顯證明這些鏈球菌是肺炎鏈球菌；這就是"莢膜腫脹反應(yīng)",這一反應(yīng)可提供直接資料,但檢查人員必須有經(jīng)驗,這一技術(shù)目前已很少使用.可利用型特異抗血清確定出分離菌株的型別.有的化驗室用抗免疫電泳(CIE)以確定分離菌株的血清型,或者使用痰液,尿液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行測定.
胸部X線檢查都會顯示肺浸潤,但在最初數(shù)小時可表現(xiàn)不明顯或難以發(fā)現(xiàn).支氣管肺炎是最常見的X線表現(xiàn),但實變局限于一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征是肺炎球菌感染的特殊表現(xiàn).
并發(fā)癥
嚴(yán)重且可能導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥為進(jìn)展性肺炎,有時伴有成人呼吸窘迫綜合征和/或膿毒性休克.胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)約25%的病人有胸膜滲出,且僅1%左右的病人有膿胸.有些病人產(chǎn)生病變鄰近部位的感染(如膿胸或化膿性心包炎).菌血癥可造成肺以外的感染病灶,包括膿毒性關(guān)節(jié)炎,心內(nèi)膜炎,腦膜炎及腹膜炎(腹水病人).有些病人出現(xiàn)肺部重復(fù)感染,表現(xiàn)為在治療過程中,暫時改善之后又出現(xiàn)發(fā)熱和新的肺浸潤而致病情惡化.
抗生素治療
對青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首選藥物.非重癥患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小時1次.對無并發(fā)癥的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素G50~200萬u靜脈注射,每4~6小時1次.
約25%的肺炎球菌對青霉素耐藥.在美國,臨床上分離的菌株中,青霉素相對或高度耐藥率為15%~30%,而在世界其他地區(qū),特別是西班牙,日本,以色列,南非和西歐,耐藥率更高.許多青霉素耐藥菌株對其他抗生素同樣耐藥.含1μg苯唑青霉素的平皿適用于檢測耐藥菌株.抑菌圈≤19mm的分離物應(yīng)再采用肉湯稀釋劑檢測.對高度耐藥菌株的治療,應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗.大劑量青霉素,頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數(shù)耐藥菌株有效.新一代喹諾酮類藥物(左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐藥菌株的常選用的藥物,也可為青霉素敏感菌株治療的可供替換的藥物.萬古霉素作為唯一一種具有持久活性的藥物,對所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作為在大多數(shù)情況下伴有高耐青霉素發(fā)生率的重癥患者的首選藥物.
其他有效的藥物包括頭孢霉素類,紅霉素和克林霉素.四環(huán)素抗肺炎球菌效果的可靠性較差,病情嚴(yán)重的病人不應(yīng)使用.口服用藥包括紅霉素或林可霉素300mg,每6小時1次.胃腸道外用藥包括頭孢噻肟1~2g靜脈注射,每6小時1次；頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時1次；頭孢唑啉500mg靜脈注射,每8小時1次,紅霉素0.5~1g靜脈注射,每6小時1次；或克林霉素300~600mg靜脈注射,每6~8小時1次.除頭孢噻肟和頭孢曲松外,大多數(shù)第三代頭孢霉素對肺炎球菌相對無抗菌活性.
如疑有腦膜炎時,病人應(yīng)給予頭孢噻肟2g靜脈注射,每4~6小時1次或頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時1次,同時給予萬古霉素1g靜脈注射,每12小時1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道藥敏結(jié)果.對膿胸病人,除給予抗生素外,治療應(yīng)包括適當(dāng)引流.
支持治療
支持治療包括臥床休息,補充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑.有發(fā)紺,明顯缺氧,嚴(yán)重呼吸困難,循環(huán)紊亂或譫妄的病人應(yīng)給氧.輸氧時要不斷檢查血氣,尤其是對慢性肺疾病的病人.
一般主張對35歲以上的病人進(jìn)行隨訪X線檢查.胸部X線檢查可能要在幾周之后才能看到浸潤消散,病情嚴(yán)重及有菌血癥或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.治療開始后6周或6周以上仍然有浸潤,表明可能有原發(fā)性支氣管新生物或TB.
預(yù)后
雖然青霉素的發(fā)現(xiàn)使肺炎球菌性肺炎的發(fā)病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社區(qū)獲得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎約占85%.本病總死亡率為10%,且治療對疾病最初5天內(nèi)的死亡率影響很小.預(yù)后不良的因素為：年齡過小或過老,特別是1歲以下及60歲以上；血培養(yǎng)陽性；病變范圍超過1葉；周圍血白細(xì)胞計數(shù)＜5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化,心力衰竭,免疫抑制,血內(nèi)丙種球蛋白缺乏,脾切除或脾功能喪失,尿毒癥)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原體以及發(fā)生肺外并發(fā)癥(如腦膜炎或心內(nèi)膜炎).
接受治療較早的輕型病人,一般在24~48小時內(nèi)體溫下降；但病情嚴(yán)重的病人,特別是具有上述預(yù)后不良病癥的病人,往往需4天或4天以上才能退熱.如果臨床癥狀逐步改善,而且病因明確,不應(yīng)改變治療方針.
當(dāng)病人仍無好轉(zhuǎn)時,需考慮以下因素：病因診斷錯誤,藥物反應(yīng)不良,疾病已屬晚期或重復(fù)感染,有關(guān)的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用藥方法不符要求,致病的肺炎鏈球菌菌株有耐藥性,以及有并發(fā)癥(如膿胸)而需要引流或有轉(zhuǎn)移感染灶需加大青霉素劑量(如腦膜炎,心內(nèi)膜炎,膿毒性關(guān)節(jié)炎).
預(yù)防
有一種可供使用的疫苗含肺炎球菌型特異多糖抗原中的23種抗原,85%~90%引起嚴(yán)重肺炎球菌感染的肺炎球菌屬于這類血清型.雖然由于精確的保護(hù)水平尚不了解,因而不能作抗體效價測定,但大多數(shù)2歲以上兒童和成年人在接種2~3周后出現(xiàn)抗原反應(yīng).約50%接種過的病人在注射部位出現(xiàn)紅斑和/或疼痛；約1%的人出現(xiàn)發(fā)燒,肌痛,或嚴(yán)重局部反應(yīng)；5%的人出現(xiàn)過敏性樣或其他嚴(yán)重反應(yīng).重復(fù)接種之后嚴(yán)重反應(yīng)更為多見.一般主張對2歲以上兒童和發(fā)生肺炎球菌性疾病及并發(fā)癥可能大的成年人作疫苗注射.注射對象還應(yīng)包括慢性疾病,特別是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性無脾,霍奇金病,多發(fā)性骨髓瘤,糖尿病,HIV感染,肝硬化,酒精中毒,腎功能衰竭,器官移植及其他與免疫抑制有關(guān)的疾病的病人；患有腎病的兒童；老年人,特別是各方面均正常但已超過65歲的老年人,以及有腦脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗體反應(yīng)下降.鐮狀細(xì)胞貧血或其他原因造成無脾的兒童,除了注射肺炎球菌疫苗外,還應(yīng)預(yù)防注射青霉素.反復(fù)上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻竇炎)一般認(rèn)為不是注射疫苗的指征.保護(hù)的期限尚不了解,但看來較長；對于高危人群,有時5~10年后需重復(fù)接種.5年內(nèi)重復(fù)接種者易有較強(qiáng)的局部反應(yīng).
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