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            肺結(jié)核的外科治療

            建國(guó)以來,由于貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生保健方針,肺結(jié)核的發(fā)病率已逐漸降低;又由于開展普查工作,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人,使其得到合理的內(nèi)科治療;加以療效較佳的抗結(jié)核藥物相繼問世,因此需行外科治療的病人日見減少。但仍有少數(shù)病人,由于未獲得及時(shí)和適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療,或因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,致使藥物治療不能收效,而需行外科手術(shù)治療。
              外科治療僅是肺結(jié)核綜合療法的一個(gè)組成部分,其目的是切除損壞嚴(yán)重的結(jié)核病灶,或使病變肺組織萎陷,促進(jìn)其愈合。手術(shù)本身往往不能消除所有的結(jié)核病灶和結(jié)核菌,因此在手術(shù)前后應(yīng)特別重視抗結(jié)核的全身療法(應(yīng)用抗結(jié)核藥物,注意休息和營(yíng)養(yǎng)等),方能提高治愈率,防止和減少手術(shù)后并發(fā)癥或病變復(fù)發(fā)。
              肺結(jié)核外科治療目前最常用的是肺切除術(shù),其次是胸廓成形術(shù)。至于其他種類的萎陷療法(如膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸膜外或骨膜外填充術(shù))和空洞引流術(shù)等方法,近年來已很少應(yīng)用。
              肺 切 除 術(shù)
              肺切除術(shù)治療肺結(jié)核,是將遭受嚴(yán)重破壞難以恢復(fù)的病肺切除,始于19世紀(jì)晚期。在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi),由于手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚高,因此未獲推廣。直至本世紀(jì)40年代,鏈霉素(1944)、對(duì)氨柳酸鈉(1946)和異煙肼(1950)等有效的抗結(jié)核藥物相繼問世,使肺結(jié)核感染在手術(shù)前能夠得到局限和控制,使殘留病灶在手術(shù)后能得到治療,加以臨床醫(yī)生對(duì)呼吸循環(huán)生理認(rèn)識(shí)的不斷提高,手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)等,該手術(shù)才得以推廣應(yīng)用,并取得了較為滿意的效果,使90~95%的病例獲得成功,手術(shù)死亡率僅1%左右。
              【手術(shù)適應(yīng)證】
             ?。ㄒ唬┛斩葱头谓Y(jié)核 干酪樣結(jié)核病變?nèi)芙庖夯蠼?jīng)支氣管排出形成空洞。如經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療長(zhǎng)期不閉合,特別是痰菌持續(xù)陽性、周圍有堅(jiān)厚纖維組織的厚壁空洞、有支氣管病變而引流不暢的張力性空洞、直徑大于3cm的巨大空洞,以及萎陷手術(shù)不能奏效的下葉或近肺門處空洞等,應(yīng)及早考慮肺切除術(shù)。這是具有消滅感染源、防止結(jié)核病擴(kuò)散的積極預(yù)防意義。
             ?。ǘp肺 一葉或一側(cè)肺有廣泛的纖維干酪樣病變,常伴有結(jié)核性支氣管擴(kuò)張和散在多個(gè)小空洞。該葉或該側(cè)肺基本上已失去呼吸功能,多痰、咯血且長(zhǎng)期痰菌陽性。如對(duì)側(cè)肺無明顯活動(dòng)性結(jié)核病變,肺功能和全身狀況許可,應(yīng)根據(jù)病變范圍作肺葉或一側(cè)全肺切除。
              (三)結(jié)核性支氣管擴(kuò)張或狹窄 為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的后遺癥。如反復(fù)咯血、痰菌陽性或發(fā)生肺不張,需手術(shù)切除病肺。
              (四)結(jié)核球 其病理改變主要是包裹性干酪樣壞死組織或結(jié)核性肉芽組織。如直徑大于2.5cm,不能排除肺腫瘤,或痰菌陽性者,應(yīng)手術(shù)治療。直徑較小、無癥狀、痰菌陰性和有條件進(jìn)行定期隨訪檢查者,不必手術(shù)。
              【手術(shù)禁忌證】
             ?。ㄒ唬┯?jì)劃行肺切除范圍以外的肺或支氣管有活動(dòng)性結(jié)核病變者。
             ?。ǘ┥眢w其他部位(腎、骨等)另有結(jié)核病灶,雖經(jīng)抗結(jié)核治療,但仍未能控制者。
              (三)肺及其他臟器功能不能耐受手術(shù)者。
              【手術(shù)方式的選擇】手術(shù)原則是盡可能切除嚴(yán)重破壞的病肺組織而盡量保留健康的肺組織。因此,根據(jù)病變的范圍,可分別選用肺段切除、肺葉切除或一側(cè)全肺切除。偶爾對(duì)局限的表淺病變施行楔形肺切除。雙側(cè)肺病變均有切除指征時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,考慮同期或分期施行肺段和/或肺葉切除。
              如病變局限于單一肺葉內(nèi),而其余肺均正常,則盡量施行肺葉切除而少采用肺段切除,因醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明,肺段切除術(shù)后漏氣和胸腔感染的發(fā)病率高于肺葉切除術(shù)。反之,如需切除的病變波及同側(cè)肺的一個(gè)肺葉以上,而有的病變僅局限于某個(gè)或某些肺段,為盡量保留健肺組織、維護(hù)肺功能,可施行多個(gè)肺段或肺段加肺葉切除術(shù),譬如常采用的右肺上葉尖后段加下葉背段切除術(shù)。否則,如果上、下葉均做肺葉切除術(shù),即成為右側(cè)全肺切除,因右肺中葉體積較小,不宜單獨(dú)保留。
              【手術(shù)前準(zhǔn)備】
             ?。ㄒ唬┲夤茜R檢查 對(duì)痰菌陽性者,應(yīng)作此項(xiàng)檢查,以了解切除范圍以外的支氣管有無活動(dòng)性結(jié)核病變。如果有病變,應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療,待控制后再手術(shù)。否則極易產(chǎn)生支氣管胸膜痰等并發(fā)癥。
             ?。ǘ┓喂δ軝z查 需作較廣泛的肺切除,而且該部分肺尚有一定的呼吸功能者,和平素有肺功能不足表現(xiàn)者,應(yīng)作肺功能檢查,以估計(jì)其能否耐受手術(shù)。對(duì)毀損肺或單葉肺切除,如臨床檢查無肺功能不足表現(xiàn),一般可免于檢查。
             ?。ㄈ┘訌?qiáng)抗結(jié)核藥物治療 患者手術(shù)前應(yīng)經(jīng)過不少于6個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核藥物治療,并在手術(shù)前近期,換用平時(shí)未用過的或少用的較有效的抗結(jié)核藥物,譬如改異煙肼、對(duì)氨柳酸鈉為利福平、乙胺丁醇等。術(shù)前1~2周開始肌注鏈霉素或卡那霉素。在抗結(jié)核藥物的充分保護(hù)下施行手術(shù),以防止或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,以及殘留病變的惡化或發(fā)展。
             ?。ㄋ模┛斩葱头谓Y(jié)核和有支氣管擴(kuò)張、痰液較多的病人,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)治療,包括體位引流和應(yīng)用控制繼發(fā)性感染的藥物,務(wù)使痰液轉(zhuǎn)少,以減少術(shù)中痰液溢入其他肺內(nèi)、引起結(jié)核播散的機(jī)會(huì)。
              【手 術(shù)后處 理】
             ?。ㄒ唬┓谓Y(jié)核肺切除術(shù)后早期注意事項(xiàng)及一般處理,與非結(jié)核性病變的肺切除相同。
             ?。ǘ├^續(xù)維持手術(shù)前所用抗結(jié)核藥物治療。出院后并用兩種口服的抗結(jié)核藥物。每3個(gè)月拍胸片復(fù)查1次,何時(shí)停藥視具體情況而定,一般至少用藥半年。過早停藥會(huì)導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或殘留病灶惡化。
              【肺切除后胸內(nèi)殘腔的處理】肺切除后遺留較大的胸內(nèi)殘腔時(shí),易招致胸腔感染和支氣管胸膜瘺的發(fā)生。此外,殘腔的存在促使同側(cè)及對(duì)側(cè)肺發(fā)生代償性肺氣腫,易招致殘留病變的復(fù)發(fā)或惡化。另外,由于氣管和縱隔移位和代償性肺氣腫,影響心肺功能,因此肺切除術(shù)有時(shí)應(yīng)附加消滅或減小胸內(nèi)殘腔的措施。
             ?。ㄒ唬┮粋?cè)全肺切除或同側(cè)或?qū)?cè)余肺尚有殘留病變的肺葉切除術(shù),應(yīng)附加胸廓成形術(shù)。一般情況下,上葉切除術(shù)者,骨衣內(nèi)切除第2~5肋、全肺切除者切除第2~8肋的一部分,使胸壁軟組織塌陷,以消滅或減小殘腔。在一般情況下,爭(zhēng)取胸廓成形術(shù)與肺切除術(shù)同期施行。如病人全身情況較差,肺切除手術(shù)本身歷時(shí)已較長(zhǎng),或術(shù)中出血較多等情況,則可于肺切除術(shù)后3~4周,再作胸廓成形術(shù)。年齡小、身體發(fā)育尚未成熟者,不宜施行范圍較廣的胸廓成形術(shù),以免因手術(shù)側(cè)胸廓塌陷,不能隨身長(zhǎng)增長(zhǎng)而相應(yīng)擴(kuò)展,造成嚴(yán)重脊椎側(cè)彎及體態(tài)變形。
              (二)余肺無明顯殘留病灶的單葉或連同中葉的上葉或下葉切除,一般不需施行胸廓成形術(shù)。為減少胸內(nèi)殘腔,可充分分離余肺與壁層胸膜的粘連和葉間裂的粘連,切斷肺下韌帶(上葉或上、中葉切除時(shí)),使余肺得以充分?jǐn)U張。術(shù)后同側(cè)膈肌會(huì)相應(yīng)抬高,必要時(shí)尚可作氣腹促使隔肌升高,以減小胸內(nèi)殘腔。
             ?。ㄈ┓味吻谐g(shù)后,肺斷面持續(xù)漏氣超過7~10天且無停止趨勢(shì)者,或發(fā)生支氣管胸膜瘺時(shí),應(yīng)及時(shí)施行瘺修補(bǔ),同時(shí)附加較徹底的胸廓成形術(shù),以杜絕膿胸的發(fā)生和發(fā)展。肺段或肺葉切除術(shù)后2~3周,X線檢查示余肺膨脹不佳,肺上界低于第5后肋水平者,亦應(yīng)考慮施行局部胸廓成形術(shù),以消滅胸內(nèi)殘腔。
              【治療結(jié)果】肺切除治療肺結(jié)核的結(jié)果,取決于手術(shù)適應(yīng)證的掌握、手術(shù)處理和手術(shù)前后綜合治療。在各方面妥善處理的情況下,大多數(shù)病人是可以順利康復(fù)的,遠(yuǎn)期療效也比較好。據(jù)1959年10個(gè)省市的部分統(tǒng)計(jì)(中國(guó)防癆雜志1959;2∶6),4826例肺結(jié)核肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率為1.5%,其中有幾組肺葉及肺段切除的手術(shù)死亡率在0.5%以下,而全肺切除及多種肺切除(同期施行肺葉加肺段或楔形切除者)的手術(shù)死亡率則較高。
              胸廓成形術(shù)
              胸廓成形術(shù)或稱胸廓改形術(shù),是一種萎陷療法,即通過切除病肺相對(duì)應(yīng)的部分肋骨,使胸壁內(nèi)陷,病肺受壓縮而萎陷,使其得以靜息,有利于組織愈合和促進(jìn)空洞閉合。同時(shí),萎陷處血液和淋巴回流減緩,可減少毒素吸收,且局部相對(duì)缺氧,不利于結(jié)核菌繁殖。胸廓成形術(shù)是鏈霉素等抗結(jié)核藥物問世之前較為常用的和行之有效的手術(shù)治療方法。近30多年來,國(guó)內(nèi)外廣泛開展了肺切除術(shù)治療肺結(jié)核,并取得了較為滿意的效果。因肺切除術(shù)較之胸廓成形術(shù)具有術(shù)后康復(fù)較快、不出現(xiàn)胸廓畸形等優(yōu)點(diǎn),故常為病人和外科醫(yī)師所接受。但對(duì)于需要外科治療而不適于施行肺切除術(shù)的病人,胸廓成形術(shù)仍不失為一種有效的手術(shù)方法。因此,兩種手術(shù)既有其共同的適應(yīng)證,又各有其特殊的適應(yīng)證。
              【適應(yīng)證】
             ?。ㄒ唬┮粋?cè)上葉肺有慢性纖維空洞或大片纖維干酪病變,痰菌陽性,下葉亦有病變者。此種病例如行肺切除療法,可能需作全肺切除,肺功能損失太大,且亦需附加胸廓改形術(shù),以減小胸內(nèi)殘腔;如僅行上葉切除,也需附加部分胸廓成形術(shù),以防下葉病灶因肺過度膨脹而惡化。
              (二)雙側(cè)上葉慢性纖維空洞,可考慮分期作雙側(cè)胸廓成形術(shù)。
             ?。ㄈ┮粋?cè)毀損肺,對(duì)側(cè)無病變或病變已穩(wěn)定,雖亦可作肺切除,但如病人一般情況欠佳,或估計(jì)肺切除有困難并有較大危險(xiǎn),可考慮施行胸廓成形術(shù)。
              【禁忌證】
              (一)滲出性或浸潤(rùn)性病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核。仍應(yīng)采用以藥療為主的非手術(shù)療法。
             ?。ǘ┨刀嗷蚍磸?fù)咯血、或?yàn)閺埩π钥斩吹暮喜⒅夤芙Y(jié)核病變者。
              (三)厚壁空洞、下葉或靠近縱隔的空洞。
             ?。ㄋ模┙Y(jié)核球。
             ?。ㄎ澹┪闯赡瓴∪?。術(shù)后會(huì)發(fā)生明顯的脊柱側(cè)彎畸形。
              【手術(shù)要點(diǎn)】典型的胸廓成形術(shù)(俗稱標(biāo)準(zhǔn)胸改)是分期切除肋骨,手術(shù)自上而下進(jìn)行。每次切除肋骨的數(shù)目一般不超過3~4根,每根肋骨必須切除足夠的長(zhǎng)度,后端包括胸椎橫突,前端在上3根肋骨包括部分肋軟骨,以下逐漸多保留前端肋骨。切除肋骨的根數(shù)應(yīng)根據(jù)病變的位置和范圍而定,一般需達(dá)病變下兩根肋骨。每期手術(shù)間隔時(shí)間為2~3周,剝離骨膜及切除肋骨時(shí),應(yīng)防止損傷壁層胸膜,以免產(chǎn)生血、氣胸。一旦發(fā)生,應(yīng)安放胸腔引流管。
              為了避免多期手術(shù),曾有過某些改良術(shù)式,但遠(yuǎn)期效果不如典型手術(shù)。也有人主張按典型手術(shù)的要求,一期完成,手術(shù)后用軟敷料加壓包扎胸壁軟化處,避免術(shù)后早期胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)。對(duì)壯年及全身情況較佳的病人,可考慮一期完成手術(shù)。
              【手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理】手術(shù)前準(zhǔn)備與肺切除術(shù)基本相同。
              手術(shù)后處理:手術(shù)完畢后即用棉墊或紗布團(tuán)置于胸壁軟化區(qū),外用胸帶包扎,保持胸壁塌陷,減輕胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后盡量保持頭頸、肩和脊柱在正常姿位,避免出現(xiàn)頭頸偏向健側(cè)、胸椎突向手術(shù)側(cè)、術(shù)側(cè)肩部抬高等畸形。

              其他術(shù)后處理大體上與肺切除術(shù)相似。由于結(jié)核病灶仍存在,術(shù)后抗結(jié)核藥治療及療養(yǎng)康復(fù)期均需相應(yīng)延長(zhǎng)。每2~3月進(jìn)行痰菌、血沉、胸部攝片等檢查,如連續(xù)兩次痰菌陰性、血沉正常、空洞已閉合,肺內(nèi)無新病灶且原有病灶均呈穩(wěn)定狀態(tài),全身情況良好時(shí),可適當(dāng)增加活動(dòng)量,并考慮恢復(fù)工作。



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