全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近日，徐州市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分乙類藥品自付比例的通知》（徐人社發(fā)〔2017〕41號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）。恰逢人力資源社會(huì)保障部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)）。
徐州市醫(yī)保中心整理了大家關(guān)心的一些問(wèn)題，并根據(jù)上級(jí)文件和《通知》的精神進(jìn)行了答復(fù)。
一、什么是乙類藥品自付比例？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用時(shí)區(qū)分甲、乙類,對(duì)于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定全額給付，不再另行設(shè)定個(gè)人自付比例。對(duì)于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。
蘇人社發(fā)〔2010〕315號(hào)文件規(guī)定：《藥品目錄》中乙類藥品個(gè)人自付比例由各省轄市人力資源和社會(huì)保障局，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\(yùn)行情況確定并報(bào)省人社廳備案。
二、《通知》調(diào)整的藥品共多少種？
《通知》共調(diào)整了224種乙類藥品的自付比例。其中對(duì)175種臨床必需、價(jià)格低廉、安全有效的乙類藥品，特別是國(guó)家和江蘇省基本藥物目錄內(nèi)的乙類藥品，個(gè)人先行自付比例由10%降為5%；對(duì)49種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、價(jià)格昂貴、非臨床必需、容易造成濫用的乙類藥品，適當(dāng)加大個(gè)人先行自付比例至20%或30%。其中，個(gè)人先行自付比例調(diào)整為20%的乙類藥品22種，個(gè)人先行自付比例調(diào)整為30%的乙類藥品27種。
三、為什么要對(duì)部分乙類藥品自付比例進(jìn)行調(diào)整？
本次調(diào)整部分乙類藥品自付比例，依據(jù)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）的通知》（蘇人社發(fā)〔2010〕315號(hào)）文件精神，同時(shí)，也契合了《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)）的最新精神；經(jīng)過(guò)多次費(fèi)用測(cè)算分析和醫(yī)學(xué)（藥學(xué)）專家論證，并參考南京市、常州市的經(jīng)驗(yàn)做法確定的。目的是進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類支付管理辦法，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥需求，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
《藥品目錄（2017年版）》明確規(guī)定：對(duì)乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類藥品的支付比例檔次。
四、有什么管理措施？
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人先行自付比例20%以上（含20%）的藥品，需征得病人或家屬簽字同意，否則相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員均不予支付。
?。ǘ┽t(yī)生用藥時(shí)應(yīng)充分考慮藥品成本與療效，遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開(kāi)具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。
?。ㄈ┙⒉糠忠翌愃幤分攸c(diǎn)監(jiān)控機(jī)制。市醫(yī)保中心完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過(guò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)師用藥情況，定期按藥品銷售量、銷售金額進(jìn)行排名、公示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)易濫用藥品，對(duì)于全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售量、銷售金額排名靠前的藥品進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，對(duì)于明顯存在濫用的藥品，約談相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生，主動(dòng)干預(yù)。根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄和個(gè)人先行自付比例。
五、《通知》什么時(shí)候執(zhí)行？
《通知》自2017年3月1日起執(zhí)行，各縣（市）、銅山區(qū)同步執(zhí)行。
?。ㄒ唬┱咝麄鳌M定新聞宣傳稿，在媒體上宣傳。
?。ǘ┧幤纺夸泿?kù)調(diào)整。2月28日將涉及調(diào)整自付比例藥品維護(hù)到金保系統(tǒng)，3月1日零時(shí)起執(zhí)行。
涉及自付比例調(diào)整的共224種藥品（通用名），對(duì)照江蘇省藥品目錄庫(kù)，共梳理出對(duì)應(yīng)的藥品商品名4419條，其中涉及降低自付比例的1704種，提高自付比例的藥品2715種。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作
?。ㄒ唬┱咝麄鳎?br /> 1、高度重視，了解政策調(diào)整的背景依據(jù)，進(jìn)行正面宣傳；
2、將文件下發(fā)各科室，讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員了解文件精神；
3、在醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏進(jìn)行宣傳。
?。ǘ┌凑铡秴f(xié)議》，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳住院病人費(fèi)用明細(xì)，保證處方（醫(yī)囑）時(shí)間準(zhǔn)確。特別是使用本次調(diào)整自付比例的藥品的病例，一定要確保費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳。如將3月1日之前發(fā)生的費(fèi)用在3月1日之后上傳，導(dǎo)致醫(yī)保基金或參保人員支付增加的，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（三）醫(yī)保中心2月28日將藥品目錄庫(kù)調(diào)整后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3月3日前將涉及本院的藥品下載、對(duì)照、維護(hù)完畢。
?。ㄋ模﹨⒄铡秴f(xié)議》對(duì)自費(fèi)藥品、診療、耗材的告知要求，對(duì)于住院病人需要使用自付比例為20%（含20%）以上的乙類藥品時(shí)，需要告知參保人員或其代理人，征得同意并簽字確認(rèn)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)造成參保人員投訴的，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
需要說(shuō)明的是，本《通知》重申了國(guó)家和省藥品目錄的要求，對(duì)于《省藥品目錄》中限定為工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和兒童使用的乙類藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)基金僅在限定的相應(yīng)人群使用時(shí)按規(guī)定給予報(bào)銷，限定范圍外參保人員使用時(shí)統(tǒng)籌基金不予支付。因此，對(duì)于限定范圍外參保人員使用相關(guān)藥品時(shí)，個(gè)人自付比例為100%，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知參保人員。
徐州健康熱線：0516-85707122
徐州市醫(yī)保中心整理了大家關(guān)心的一些問(wèn)題，并根據(jù)上級(jí)文件和《通知》的精神進(jìn)行了答復(fù)。
一、什么是乙類藥品自付比例？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用時(shí)區(qū)分甲、乙類,對(duì)于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定全額給付，不再另行設(shè)定個(gè)人自付比例。對(duì)于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。
蘇人社發(fā)〔2010〕315號(hào)文件規(guī)定：《藥品目錄》中乙類藥品個(gè)人自付比例由各省轄市人力資源和社會(huì)保障局，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\(yùn)行情況確定并報(bào)省人社廳備案。
二、《通知》調(diào)整的藥品共多少種？
《通知》共調(diào)整了224種乙類藥品的自付比例。其中對(duì)175種臨床必需、價(jià)格低廉、安全有效的乙類藥品，特別是國(guó)家和江蘇省基本藥物目錄內(nèi)的乙類藥品，個(gè)人先行自付比例由10%降為5%；對(duì)49種輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、價(jià)格昂貴、非臨床必需、容易造成濫用的乙類藥品，適當(dāng)加大個(gè)人先行自付比例至20%或30%。其中，個(gè)人先行自付比例調(diào)整為20%的乙類藥品22種，個(gè)人先行自付比例調(diào)整為30%的乙類藥品27種。
三、為什么要對(duì)部分乙類藥品自付比例進(jìn)行調(diào)整？
本次調(diào)整部分乙類藥品自付比例，依據(jù)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）的通知》（蘇人社發(fā)〔2010〕315號(hào)）文件精神，同時(shí)，也契合了《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)）的最新精神；經(jīng)過(guò)多次費(fèi)用測(cè)算分析和醫(yī)學(xué)（藥學(xué)）專家論證，并參考南京市、常州市的經(jīng)驗(yàn)做法確定的。目的是進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類支付管理辦法，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥需求，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
《藥品目錄（2017年版）》明確規(guī)定：對(duì)乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類藥品的支付比例檔次。
四、有什么管理措施？
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人先行自付比例20%以上（含20%）的藥品，需征得病人或家屬簽字同意，否則相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員均不予支付。
?。ǘ┽t(yī)生用藥時(shí)應(yīng)充分考慮藥品成本與療效，遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開(kāi)具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。
?。ㄈ┙⒉糠忠翌愃幤分攸c(diǎn)監(jiān)控機(jī)制。市醫(yī)保中心完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過(guò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)師用藥情況，定期按藥品銷售量、銷售金額進(jìn)行排名、公示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)易濫用藥品，對(duì)于全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售量、銷售金額排名靠前的藥品進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，對(duì)于明顯存在濫用的藥品，約談相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生，主動(dòng)干預(yù)。根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄和個(gè)人先行自付比例。
五、《通知》什么時(shí)候執(zhí)行？
《通知》自2017年3月1日起執(zhí)行，各縣（市）、銅山區(qū)同步執(zhí)行。
部分醫(yī)保乙類藥品自付比例調(diào)整工作安排
一、醫(yī)保中心工作?。ㄒ唬┱咝麄鳌M定新聞宣傳稿，在媒體上宣傳。
?。ǘ┧幤纺夸泿?kù)調(diào)整。2月28日將涉及調(diào)整自付比例藥品維護(hù)到金保系統(tǒng)，3月1日零時(shí)起執(zhí)行。
涉及自付比例調(diào)整的共224種藥品（通用名），對(duì)照江蘇省藥品目錄庫(kù)，共梳理出對(duì)應(yīng)的藥品商品名4419條，其中涉及降低自付比例的1704種，提高自付比例的藥品2715種。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作
?。ㄒ唬┱咝麄鳎?br /> 1、高度重視，了解政策調(diào)整的背景依據(jù)，進(jìn)行正面宣傳；
2、將文件下發(fā)各科室，讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員了解文件精神；
3、在醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏進(jìn)行宣傳。
?。ǘ┌凑铡秴f(xié)議》，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳住院病人費(fèi)用明細(xì)，保證處方（醫(yī)囑）時(shí)間準(zhǔn)確。特別是使用本次調(diào)整自付比例的藥品的病例，一定要確保費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳。如將3月1日之前發(fā)生的費(fèi)用在3月1日之后上傳，導(dǎo)致醫(yī)保基金或參保人員支付增加的，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（三）醫(yī)保中心2月28日將藥品目錄庫(kù)調(diào)整后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3月3日前將涉及本院的藥品下載、對(duì)照、維護(hù)完畢。
?。ㄋ模﹨⒄铡秴f(xié)議》對(duì)自費(fèi)藥品、診療、耗材的告知要求，對(duì)于住院病人需要使用自付比例為20%（含20%）以上的乙類藥品時(shí)，需要告知參保人員或其代理人，征得同意并簽字確認(rèn)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)造成參保人員投訴的，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
需要說(shuō)明的是，本《通知》重申了國(guó)家和省藥品目錄的要求，對(duì)于《省藥品目錄》中限定為工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和兒童使用的乙類藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)基金僅在限定的相應(yīng)人群使用時(shí)按規(guī)定給予報(bào)銷，限定范圍外參保人員使用時(shí)統(tǒng)籌基金不予支付。因此，對(duì)于限定范圍外參保人員使用相關(guān)藥品時(shí)，個(gè)人自付比例為100%，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知參保人員。
徐州健康熱線：0516-85707122
