廣濟(jì)堂藥店員工使用進(jìn)銷存系統(tǒng)。
徐醫(yī)附院醫(yī)生在使用網(wǎng)上監(jiān)控與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)。
徐州廣濟(jì)堂藥店視頻監(jiān)控?cái)z像頭。
市醫(yī)保中心的后臺(tái)數(shù)據(jù)監(jiān)控室。
全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：11月23日，隨著銅山區(qū)醫(yī)保遠(yuǎn)程智能監(jiān)控系統(tǒng)的開通，徐州市的醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控已延伸到各縣(市)區(qū)，年底將實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
這套名為“智慧醫(yī)保”的智能監(jiān)控系統(tǒng)，其運(yùn)行理念及經(jīng)驗(yàn)在9月8日召開的全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)上，引起國(guó)家人社部和全國(guó)同行的關(guān)注。
自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費(fèi)，又如何滿足廣大群眾的需求，一直是各地醫(yī)保中心工作中面臨的難題：有些參保人刷醫(yī)?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費(fèi);有的醫(yī)院因醫(yī)?；鸩荒芗皶r(shí)足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病患者醫(yī)保費(fèi)用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧。這一個(gè)個(gè)在全國(guó)許多城市普遍存在的問題，在徐州卻得到了很好的解答。
“徐州經(jīng)驗(yàn)”的核心內(nèi)容，就是智能監(jiān)控。
11月25日至26日，記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)全市醫(yī)保定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)控，過去多年存在的濫刷醫(yī)?？?、盜取醫(yī)保資金的不法行為在我市無處遁形，連續(xù)三年每年為醫(yī)保中心省下不合理支出1億多元。
有了足額的醫(yī)?；?，市醫(yī)保中心與各大醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)付率明顯提高，對(duì)收治“急危重癥病人”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年還給予5000萬元專項(xiàng)補(bǔ)助，4年累計(jì)補(bǔ)助2億元。這一舉措，全國(guó)首創(chuàng)。
有了醫(yī)?；鸬募皶r(shí)結(jié)付，各大醫(yī)院接收醫(yī)保病人的積極性大大提高，推諉重病參保人員的現(xiàn)象基本消失，不僅有效緩解了百姓看病難、看病貴，還緩解了醫(yī)患矛盾。
在此基礎(chǔ)上，徐州市還建立起職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“二次補(bǔ)助”長(zhǎng)效機(jī)制，4年間共有2.87萬名重病參保病人獲補(bǔ)助金1.72億元。
堵住濫刷卡漏洞，解醫(yī)?；鹬?/strong>
徐州廣濟(jì)堂藥店的李仁梁每天上班的第一件事，就是打開電腦，在“醫(yī)保定點(diǎn)單位藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)”上輸入數(shù)據(jù)。這個(gè)系統(tǒng)由市醫(yī)保中心開發(fā)，覆蓋市區(qū)277家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
他按照規(guī)定，將藥品名稱、數(shù)量、發(fā)票號(hào)、生產(chǎn)廠家等全部信息逐一輸入。“有了這個(gè)系統(tǒng)，藥店每天進(jìn)了什么藥，賣了什么藥，還剩多少藥，一目了然。”李仁梁告訴記者。
店里還裝了兩個(gè)智能監(jiān)控鏡頭，覆蓋收款臺(tái)、藥品柜臺(tái)等各個(gè)區(qū)域。鏡頭可實(shí)現(xiàn)360度旋轉(zhuǎn)、22倍變焦，可以看到銷售單上的文字，還能聽到店員與顧客的對(duì)話。店里每天來了哪些人，買了哪些藥，說了什么話，都實(shí)時(shí)傳輸?shù)绞嗅t(yī)保中心的監(jiān)控平臺(tái)，錄像存儲(chǔ)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年。
安裝智能監(jiān)控和“進(jìn)銷存”系統(tǒng)的目的，是為了防止藥店和醫(yī)保病人濫刷卡，以藥品的名義開商品。徐州市區(qū)有162萬名參保職工，平均每天刷卡量為4.69萬人次。上這套監(jiān)控系統(tǒng)以前，代刷醫(yī)?？?、以藥換物的現(xiàn)象屢禁不止，有的人名義上買藥，實(shí)際上開出的是食品、化妝品甚至電飯鍋、電冰箱。
現(xiàn)在，醫(yī)保中心可以實(shí)時(shí)監(jiān)控藥店里的一舉一動(dòng)，對(duì)不法行為及時(shí)制止;依靠“進(jìn)銷存”系統(tǒng)，從后臺(tái)就可以檢查藥店的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)。比如，藥店進(jìn)了30盒藥，賣了18盒，還剩12盒，如果在每月一次的現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)不是12盒，就會(huì)進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)銷不符的將處以5倍罰款。
同樣的監(jiān)控鏡頭也安裝在泉山區(qū)廣場(chǎng)西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如有違規(guī)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將被解除和暫停定點(diǎn)協(xié)議，醫(yī)生將受到警告和罰款，參保人員將被暫停醫(yī)?？ㄋ⒖?，情節(jié)嚴(yán)重的移交公安機(jī)關(guān)依法處理。
兩項(xiàng)措施的效果很好。據(jù)市醫(yī)保中心主任黃廣振介紹，從2012年底至今年6月底，遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，查實(shí)689例次。全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡費(fèi)用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年下降2091萬元，2015年上半年較去年同期下降187萬元。
“這解決了我一個(gè)大問題。”黃廣振感慨地說。
黃廣振所說的“大問題”指的是醫(yī)?；鸬慕Y(jié)存。過去，由于監(jiān)管措施不到位，徐州的醫(yī)?；痖L(zhǎng)期入不敷出。到2011年底，醫(yī)保基金結(jié)存不到2億元，不夠全市3個(gè)月的支出需求，嚴(yán)重低于人社部要求的6到9個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)，基金運(yùn)轉(zhuǎn)有極大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于沒錢與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保中心與各大醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)付率低至50%，也就是說醫(yī)院花醫(yī)保費(fèi)100元，只能拿到50元，而且常常拖欠，導(dǎo)致醫(yī)院不愿接收重病醫(yī)保病人，百姓住院難上加難。
在這種情況下，徐州醫(yī)保被逼改革，藥店進(jìn)銷存系統(tǒng)和遠(yuǎn)程智能監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)，就是破解“迷局”的重要措施。
堵住了基金流失的漏洞，再加上適當(dāng)上調(diào)繳付比例，徐州醫(yī)?；疬B年增長(zhǎng)，從2011年底的28億元增長(zhǎng)到今年的44億元，預(yù)計(jì)支出40億元，一年的結(jié)余有4億元。
加快醫(yī)保金結(jié)付，解醫(yī)院資金之急
定點(diǎn)藥店和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然面廣量大，但百姓有了大病，還是希望到大醫(yī)院去治療。那么，怎么能讓二三級(jí)醫(yī)院愿意接收醫(yī)保病人，同時(shí)還不能造成病人不必要的負(fù)擔(dān)和醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)呢?
徐州市醫(yī)保中心開出了兩個(gè)“藥方”：一是醫(yī)保費(fèi)用的總控預(yù)付，二是開發(fā)了醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)。
什么叫總控預(yù)付?黃廣振給出了一個(gè)通俗的解釋：總控就是控制每家醫(yī)院的醫(yī)?？傎M(fèi)用，防止快速增長(zhǎng);預(yù)付就是每年根據(jù)各家醫(yī)院的開支情況，給出一個(gè)當(dāng)年的預(yù)算，收多少，支多少，每個(gè)醫(yī)院都有一個(gè)明白賬。
黃廣振進(jìn)一步解釋：“比如今年醫(yī)保費(fèi)用收了40個(gè)億，我會(huì)先留5%風(fēng)險(xiǎn)金，再留10%的調(diào)劑金，還有異地就醫(yī)、門診、退休人員體檢、急危重癥病人的準(zhǔn)備金等，其余的按照各家醫(yī)院的開支情況給出一個(gè)預(yù)算。住院率適當(dāng)超出是允許的，因?yàn)檫@表明提供服務(wù)的人群多了，但次均費(fèi)用不能超，是為了避免醫(yī)生過度診療，
避免浪費(fèi)?？偪仡A(yù)付執(zhí)行得好的醫(yī)院，醫(yī)保中心就及時(shí)結(jié)付，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)有問題的，不但不予結(jié)付，還要對(duì)相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行處罰。”
從實(shí)踐情況來看，2012年，全市各大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)整體結(jié)付率是92%，2013年結(jié)到95%，2014年結(jié)到94%。個(gè)別三甲醫(yī)院沒按規(guī)矩執(zhí)行，有近2個(gè)億沒有結(jié)算，其他醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了百分百結(jié)算。
總控預(yù)付制度解除了醫(yī)院的后顧之憂，醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)則管住了醫(yī)生的沖動(dòng)之手。
11月25日上午，記者來到徐醫(yī)附院口腔科，主任醫(yī)師陳亞剛正在為患者小云做檢查。在他的面前，擺放著一臺(tái)工作電腦，患者刷了醫(yī)?？ê途驮\卡之后，電腦上就會(huì)顯示出這名患者3個(gè)月內(nèi)在徐州任何一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥信息和剩余藥量，以及7日內(nèi)做過的大型檢查項(xiàng)目。
陳亞剛使用的這個(gè)系統(tǒng)叫“醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)”，是2014年由市醫(yī)保中心開發(fā)出來的。該系統(tǒng)創(chuàng)造性地開發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項(xiàng)目同城互認(rèn)提醒等20條規(guī)則，醫(yī)生用起來方便省時(shí)，患者不需開的藥就不再開，不必要的檢查就不重復(fù)檢，可以把更多精力運(yùn)用到診療中去。
系統(tǒng)還具有智能監(jiān)督的作用，如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)女性患者來了，醫(yī)生卻做了男性?？票热缜傲邢俚臋z查，或者患者是成人，醫(yī)生卻開了兒童藥，系統(tǒng)都會(huì)提醒。如果醫(yī)生堅(jiān)持開藥，后臺(tái)記錄下來后，市醫(yī)保中心會(huì)聯(lián)系醫(yī)院的醫(yī)保辦，要求醫(yī)生給一個(gè)合理解釋，對(duì)于不合理的，可以不予支付甚至處罰。
智能化監(jiān)控的效果到底怎樣?該院醫(yī)保辦主任卞希棟從患者、醫(yī)保中心、醫(yī)院三個(gè)角度算了一筆賬：
從患者角度：避免了重復(fù)檢查、不合理用藥和不合理治療。2014年9月到10月，徐醫(yī)附院部分門診科室、住院病房使用該系統(tǒng)，與去年同期相比，總費(fèi)用降低156萬元，其中醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低116萬元。
從醫(yī)保中心角度：進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高監(jiān)管效率與水平，減少醫(yī)保基金流失。2014年9月至10月，徐醫(yī)附院部分門診科室、住院病房使用該系統(tǒng)，醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用比去年同期下降40萬元。
從醫(yī)院角度：規(guī)范了醫(yī)院診療和收費(fèi)行為，減少了醫(yī)生非主觀故意的違規(guī)，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。從2015年起，徐醫(yī)附院在門診科室、住院病房中全面應(yīng)用這套系統(tǒng)，全年總費(fèi)用節(jié)約預(yù)計(jì)不少于2000萬元。
目前，這套智能監(jiān)控系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入使用，一年多來效果明顯：今年上半年與去年同期相比，職工醫(yī)保出院人次增長(zhǎng)率由36.5%降至16.1%;居民醫(yī)保出院人次增長(zhǎng)率由38.1%降至12.7%。職工醫(yī)?？傎M(fèi)用增長(zhǎng)率由36.2%降至19.5%;居民醫(yī)保總費(fèi)用增長(zhǎng)率由41%降至16.3%。職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率由36.8%降至20.3%;居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率由37.7%降至16.6%。
實(shí)施“二次補(bǔ)助”，解重癥患者之難
今年5月份，我市市區(qū)集中開展了2014年度職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)發(fā)放工作，也就是俗稱的醫(yī)保“二次補(bǔ)助”，其中職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)7400人，補(bǔ)助4412萬元，居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)助3644人，補(bǔ)助2077萬元。
這個(gè)政策2012年起就開始實(shí)施，即參保人員住院就醫(yī)時(shí)正常享受醫(yī)保，在醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的情況下，次年再對(duì)花費(fèi)較多的參保人員給予一次性的醫(yī)療補(bǔ)助，個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，補(bǔ)助越高。
2011年，12歲女孩吳小琳患上白血病，花了20多萬元治療，當(dāng)時(shí)沒有醫(yī)保二次補(bǔ)助，給家庭帶來很大負(fù)擔(dān)。2013年3月她病情復(fù)發(fā)，做了骨髓移植手術(shù)，除了居民醫(yī)保報(bào)銷13.14萬元，還欠下高額債務(wù)。正在家人一籌莫展之時(shí)，醫(yī)保中心通知她的家人領(lǐng)取18萬元的二次補(bǔ)助。孩子?jì)寢岅惻肯矘O而泣：“這個(gè)補(bǔ)助真是雪中送炭，沒有它，日子真的沒法過了。”
七旬老人胡長(zhǎng)貴患有重癥胰腺炎，2012年作為居民醫(yī)保就醫(yī)，報(bào)銷了12.5萬元;2013年醫(yī)保中心發(fā)放二次補(bǔ)助，老人獲得14.6萬元;2013年由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，住院花費(fèi)63萬元，報(bào)銷26萬元;2014年得到二次補(bǔ)助15.85萬元。老人大兒子說，家中為老人看病四處籌錢，負(fù)債不少，兩次獲得的二次補(bǔ)助大大減輕了子女的負(fù)擔(dān)。
“醫(yī)保中心管理的是百姓的‘救命錢’，在醫(yī)保基金安全的情況下，我們多結(jié)付，醫(yī)院多接收病人，老百姓就會(huì)得到更大利益。我們就是要看住用好百姓的‘救命錢’，讓他們看病無后顧之憂。”黃廣振說。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
