全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 醫(yī)保信息：9月8日，全國基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會在徐召開，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中的“徐州經(jīng)驗”，引起全國各地醫(yī)保部門的關(guān)注。
2012年以來，徐州市醫(yī)保中心有計劃地推出定點藥店進銷存信息管理系統(tǒng)、定點機構(gòu)遠程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，形成了覆蓋所有定點單位，全方位、全天候的科學監(jiān)管體系，醫(yī)保功能作用得到充分發(fā)揮。
進銷存管理系統(tǒng) 根治刷卡亂象
徐州市區(qū)有162萬參保人員，平均每天刷卡量4.69萬人次。“代刷醫(yī)?？?rdquo;“以藥換物”屢禁不止。在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上，2012年，我市開始實施定點藥店“進銷存”信息管理系統(tǒng)，并在58家藥店全部安裝。
定點藥店進銷存管理系統(tǒng)有明顯特點，藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導(dǎo)入系統(tǒng)，醫(yī)保中心檢查組采用全盤庫與重點藥品抽查相結(jié)合、實地盤查與數(shù)字化盤庫相結(jié)合的方式開展工作，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，并且每年對A類藥店(可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店)全部藥品盤庫不少于三次，B(只能刷醫(yī)保個人賬戶的藥店)類藥店不少于一次。每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數(shù)量近百萬盒。
市醫(yī)保中心主任黃廣振介紹，這樣做，一是所有賬目明明白白，使得“亂刷卡”徹底失去藏身之所，這一措施取得立竿見影成效。結(jié)算費用月均下降353.7萬元，刷卡人次月均下降4萬人次(由31萬人次下降到27萬人次)。當年即節(jié)省醫(yī)?；?244萬元，2013年同比節(jié)省8023萬元，2014年同比節(jié)省425萬元。
同時，“進銷存”系統(tǒng)實現(xiàn)了對定點藥品經(jīng)營全過程的監(jiān)管，加強了對藥店進貨渠道的管控，遏制藥品回流現(xiàn)象，并有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。目前，正在全市183家一級醫(yī)療機構(gòu)推廣使用。對于“亂刷卡”的個人，實行手機推送信息進行預(yù)警，并有針對性開展約談，去年至今年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。
遠程視頻監(jiān)控 掃除監(jiān)管盲點
亂刷卡現(xiàn)象有所遏制，但是新問題又凸顯出來。個別定點單位打“時間差”，利用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下班的時間進行違規(guī)操作，套取醫(yī)?；稹?/p>
2013年，醫(yī)保中心啟用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前，已建成一個能夠?qū)崿F(xiàn)影像和實時刷卡數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)?ldquo;醫(yī)保遠程視頻監(jiān)控中心”，配備21名專職工作人員。該系統(tǒng)已在277家定點單位使用，覆蓋市區(qū)所有的一級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進行查處，實現(xiàn)對定點單位的實時在線管理。
據(jù)介紹，視頻監(jiān)控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復(fù)診室出入口等各個區(qū)域。黃廣振介紹，與其他城市醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)相比，徐州市具有三個特點，一是實現(xiàn)了視頻圖像與業(yè)務(wù)系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實時同步顯示，在監(jiān)控中心，通過對比刷卡數(shù)據(jù)域?qū)崟r視頻圖像中醫(yī)療服務(wù)行為是否一致，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索并保存證據(jù);二是實現(xiàn)了特殊人群重點監(jiān)控，特殊人群持卡就醫(yī)時，系統(tǒng)自動提示監(jiān)控人員重點關(guān)注其就醫(yī)行為;三是實現(xiàn)了視頻監(jiān)控市、縣統(tǒng)一平臺，數(shù)據(jù)集中管理、網(wǎng)絡(luò)全市覆蓋、監(jiān)管延伸到縣。
截至今年6月底，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，有效遏制了醫(yī)保基金的浪費。目前，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)已延伸至各縣(市)，年底前將覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)。
網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 管好醫(yī)生手中筆
大處方、濫檢查、小病大治等過度醫(yī)療問題，不僅造成醫(yī)保基金的極大浪費，也增加了患者的負擔。
去年， 我市全面開發(fā)“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實現(xiàn)“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責任追溯”功能，將醫(yī)保監(jiān)管前置。尤其是通過把醫(yī)學知識庫引入到監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學規(guī)則279.32萬條。
醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)建本地監(jiān)控規(guī)則146條。在事先提示規(guī)則方面，創(chuàng)新性地開發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開具處方或下達醫(yī)囑時，計算機系統(tǒng)自動將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺，監(jiān)控平臺通過篩查將結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站，對醫(yī)生予以提醒。醫(yī)生可了解到參保人3個月內(nèi)在我市任何一家定點機構(gòu)的購藥信息和剩余藥量，以及7日內(nèi)做過的大型檢查項目。
目前，該系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機構(gòu)投入使用(占全市醫(yī)保費用發(fā)生額的70%)，通過對系統(tǒng)監(jiān)控平臺反饋數(shù)據(jù)的篩選，今年上半年發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)4.5萬條，納入稽核的門診疑點數(shù)據(jù)1780條，病案4974份，查處違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)114家次，違規(guī)病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。
智能監(jiān)控系統(tǒng)實施一年多來，和去年同期相比，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在出院人次、醫(yī)?？傎M用、醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現(xiàn)較大幅度回落。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
