七旬老人罹患直腸原位癌伴病變 徐州市中醫(yī)院MDT團(tuán)隊解疑難

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：家住徐州銅山的老張今年75歲，到了這個年紀(jì)的老人，不免有“三高”、糖尿病、冠心病等老年慢性病，而老張一直以來身強體健，沒什么毛病。不過，自從去年開始老張卻出現(xiàn)了便血的癥狀，但他總認(rèn)為可能與飲食不規(guī)律有關(guān)，當(dāng)做小毛病沒有放在心上。可久拖不治之后，老張出現(xiàn)了更嚴(yán)重的癥狀。

　　今年3月中旬，老張在某次如廁后感覺肛門有脫出物，情急之下趕往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)盆腔CT檢查顯示，老張的直腸右側(cè)壁局部增厚，呈腫塊樣，最大層面約4.5*3.8cm，醫(yī)生診斷為直腸癌。這一結(jié)果猶如晴天霹靂般讓老張一家陷入恐慌中。為了進(jìn)一步檢查確診，幾天后，家人又帶著老張來到徐州市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。

　　行多項病理檢查 病情又有新變化

　　通過與老張的進(jìn)一步交談，醫(yī)生驚訝地發(fā)現(xiàn)，老張的問題很嚴(yán)重。由于長達(dá)一年多的拖延，老張的病情很有可能發(fā)生病變。于是，決定先做肛門指檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)指約5cm就能觸及直腸右側(cè)壁約5.0*4.0cm的硬腫塊，退指套時可見染血。

　　隨后，又安排老張做了全腹CT檢查，清晰地看見肝右葉下段鈣化灶，直腸下段見右后壁軟組織腫塊腫塊影向腔內(nèi)突起，大小約3.5*3.6cm，呈等低密度，腫塊下段距肛門約5.9cm，周圍脂肪間隙模糊，周圍可見小淋巴結(jié)影。

　　為排除其他病變，在胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)老張兩肺間質(zhì)性改變伴兩肺炎癥、兩肺局限性氣腫。

　　一項項檢查結(jié)果的出爐令人揪心不已，從被忽視的便血，到罹患直腸癌，每每想到此時，老張都追悔莫及。

　　在之后的第一次腸鏡檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老張直腸內(nèi)有一新生物，出血糜爛覆蓋污穢，鏡下診斷直腸占位。病理結(jié)果診斷為直腸絨毛狀腺瘤，部分腺體高級別上皮內(nèi)瘤變。

　　腫瘤病變引爭議 多學(xué)科反復(fù)會診下定論

　　綜合多項病理檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老張的病沒有想象中那么簡單，亟需申報多學(xué)科聯(lián)合會診。3月底，一場針對“腺體高級別上皮瘤變”的討論會在中醫(yī)院中醫(yī)腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診會診室內(nèi)如期開始。在腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診牽頭人、腫瘤內(nèi)科楊靜博士主持下，普外科主任權(quán)紅光帶領(lǐng)尹斌文、陳寶鶴、鞠振國所在的胃腸外科團(tuán)隊參加了討論。會上，消化內(nèi)科王勝英主任、病理科王旭波主任、CT室嚴(yán)金明主任、化驗室陳麗俠主任、B超室邢均萍主任以及腫瘤內(nèi)科楊靜主任，診療中心周翠平秘書共同參與了研討，會議過程中，醫(yī)務(wù)處曹永主任全程督導(dǎo)協(xié)調(diào)。

　　經(jīng)過長達(dá)近一個小時的分析討論后，會診專家告知老張的家人腺體高級別上皮內(nèi)瘤變即包括重度異形增生及原位癌，建議轉(zhuǎn)到胃腸外科進(jìn)行手術(shù)治療。

　　由于老張的腫瘤部位特殊，靠近肛門，手術(shù)關(guān)系到是否肛門切除的問題，且腸鏡檢查不完全，結(jié)腸及直腸其他部位是否病變情況不明確。“腸鏡取活檢的結(jié)果只能代表取下的腫塊的性質(zhì)，并不能代表整個腫塊的性質(zhì)。”胃腸外科副主任中醫(yī)師尹斌文說，之后我們建議患者家屬進(jìn)行第二次腸鏡檢查排除大腸內(nèi)其他部位病變并再次活檢，進(jìn)一步明確腫塊性質(zhì)。

　　在第二次腸鏡檢查仍顯示（距肛門5cm）絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內(nèi)瘤變。為了確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確無誤，又邀請外院病理科專家會診，結(jié)果證實了先前的診斷，依然考慮高級別上皮內(nèi)瘤變。

　　依照專業(yè)治療指南 成功實施腫塊切除手術(shù)

　　根據(jù)兩次腸鏡活檢結(jié)果，老張的腫瘤性質(zhì)被鎖定在重度異形增生和原位癌上，但整個腫塊是否存在局部癌變以及是否向深部侵犯現(xiàn)在還不能完全確定，于是專家建議進(jìn)行肛門內(nèi)窺鏡下腫塊切除+術(shù)中快速病理術(shù)，根據(jù)術(shù)中快速病理決定是否行腔鏡下直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)），出于對中醫(yī)院胃腸外科治療水平的信任，老張和家人同意了治療方案。

　　幾天后，胃腸外科團(tuán)隊在鞍麻下為老張實施了肛門內(nèi)窺鏡下直腸腫塊切除術(shù)，術(shù)中肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸右前壁有直徑約3.0cm的菜花樣腫物，遂切除腫物，送往快速病檢。

　　快速病理顯示直腸絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內(nèi)瘤變（未見明顯浸潤）。根據(jù)快速病理檢查結(jié)果，腫塊仍考慮為重度異形增生和原位癌。為了最大限度地保證手術(shù)的精確性，術(shù)后將對對切除的標(biāo)本再進(jìn)行詳細(xì)的病理標(biāo)識和分析，為病人的下一步治療提供了可靠的病理依據(jù)。

　　術(shù)后，在抗炎、止血等一系列治療后，老張的病情逐漸好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。

　　直腸腫瘤發(fā)展階段不同 采用不同手術(shù)方法

　　胃腸外科鞠振國主任介紹說，由于生活方式的多樣化，我國直腸癌的發(fā)病率逐年增高，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，依然能夠得到治愈。

　　“根據(jù)直腸腫瘤生長和轉(zhuǎn)移規(guī)律，我們強調(diào)對不同發(fā)展階段的直腸癌采用不同的手術(shù)方法。”鞠主任說，對于進(jìn)展直腸期癌，可采用根治性手術(shù)徹底切除，同時注意在不影響根治的前提下盡可能保留患者正常生理功能（排尿、性功能）。而晚期直腸癌則強調(diào)包括姑息性手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，以延長生命、改善患者的生存量。早期直腸癌實施根治性局部切除，縮小手術(shù)范圍，以最大限度地保存患者的正常生理功能。

　　值得強調(diào)的是，直腸原位癌治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)。通過直腸指檢和電子腸道鏡檢查，基本都能排查結(jié)直腸癌。

　　采取早期局部切除 創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、預(yù)后好

　　據(jù)統(tǒng)計，直腸原位癌（極早期）5年生存率為94.1%，局部癌變?yōu)?4.6%，如發(fā)生肝轉(zhuǎn)移等，則5年生存率下降到5.7%。胃腸外科陳寶鶴主任表示，對經(jīng)直腸局部切除后全瘤活檢證實為直腸癌的病例，沒有淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移的，只要肯定癌腫已全部切除，切緣無癌組織殘留，即可認(rèn)為治療已徹底。直腸粘膜原位癌（MC）實行局部切除的5年生存率理論上為100%。

　　陳寶鶴提醒，直腸癌粘膜原位癌在術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)每3月定期復(fù)查。術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，早期發(fā)現(xiàn)常仍為粘膜原位癌（MC），再次進(jìn)行直腸局部切除仍可徹底治愈。

　　而對于經(jīng)直腸局部切除后全瘤活檢證實為直腸粘膜下癌（SMC）的病例，在局部切除時充分切除了全層直腸壁外，往往還切去了部分直腸壁外的脂肪組織，切除是比較徹底的。

　　直腸粘膜下癌的5年生存率，日本資料顯示為84-94%，直腸粘膜下癌治療失敗的原因多為血行轉(zhuǎn)移，而非局部復(fù)發(fā)。所以經(jīng)肛門直腸局部切除手術(shù)，是安全可行。

　　尹斌文主任最后強調(diào)說，通過篩查可消除癌前病變，減少癌的發(fā)生。他建議，在條件允許的情況下，可定期做腸鏡篩查。同時，在日常生活中要養(yǎng)成良好飲食和生活習(xí)慣，密切注意大便性狀、排便習(xí)慣的變化。當(dāng)出現(xiàn)黏液便、血便、黑便、大便不成形、大便便條變細(xì)，大便排便習(xí)慣的變化、排便次數(shù)改變，經(jīng)常腹瀉或者排便困難等癥狀時，一定要前往醫(yī)院做正規(guī)檢查。

　　徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122