全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)信息：（通訊員 焦海波 韓黎雯）“王者風(fēng)范立偉岸，主治腎病領(lǐng)風(fēng)騷。任勞任怨為患者，醫(yī)德高尚齊稱贊。術(shù)業(yè)精湛人稱贊，精神抖擻患者笑……”這是不久前一位腎病患者寫給徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生的一首打油詩。之所以獲得患者如此高的評價，和腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的精湛醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以及連續(xù)的慢性病管理新模式是分不開的。
用“互聯(lián)網(wǎng)+”預(yù)約“大健康”
78歲的陳師傅因被診斷為“慢性腎炎、高血壓、慢性腎功能不全”，近10年一直輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院治療，由于擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)化為尿毒癥，在外地工作的子女及陳師傅的老伴一家人一直處于焦慮狀態(tài)，他也對生活失去了信心。
去年4月份，陳師傅慕名到市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診。王玲主任接診后，根據(jù)檢查結(jié)果，全面評估了陳師傅的腎臟功能，并詳細(xì)詢問了患者的既往史、用藥史、飲食狀況、生活習(xí)慣等情況，結(jié)合患者的特點不僅對疾病給、予個體化的治療，而且針對患者在飲食和用藥方面存在的誤區(qū)給予了詳細(xì)的指導(dǎo)，尤其在患者的飲食方面通過腎病營養(yǎng)師的介入，制定恰當(dāng)?shù)哪I病患者食譜。全方位的治療不僅使得患者的疾病得到了控制，患者的焦慮情緒也得到了緩解。“這位患者身上存在著我們很多腎病患者的共性：腎病初期有蛋白尿高血壓階段不重視，諱疾忌醫(yī)，當(dāng)疾病進(jìn)展出現(xiàn)腎功能異常時才開始重視，到處看醫(yī)生、求偏方，有些患者還按照自己的想法選擇性服用醫(yī)生處方中的藥物，在飲食和生活方式方面更是存在很多誤區(qū)和盲區(qū)，走極端，導(dǎo)致疾病進(jìn)展迅速。”王主任表示，像陳師傅這樣的患者在腎臟科非常常見。“對于這部分患者我們一方面要針對病情給予治療，另一方面我們要通過?？坡圆」芾砑訌妼颊叩慕逃岣咚麄儗λ技膊〉恼J(rèn)識，消除恐懼、減少誤區(qū)、少走彎路，積極配合治療，延緩腎病進(jìn)展。”
目前，陳師傅的病情已得到了控制，腎功能已恢復(fù)正常，全家人對治療非常滿意。為了延續(xù)陳師傅疾病的治療與護(hù)理，徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科已為陳師傅建立了疾病檔案，通過慢病管理網(wǎng)上信息管理系統(tǒng)隨時和醫(yī)護(hù)人員交流，進(jìn)行健康咨詢。
線上線下融合的全新醫(yī)療模式
腎病是一種“及早治療”效果較好的疾病，慢性腎病病人如能“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，與發(fā)展為尿毒癥再進(jìn)行治療的病人相比，其一年的治療費用可節(jié)省很多，并且也使患者擁有更好的生活質(zhì)量。腎病患者有的還合并高血壓、糖尿病等慢病。因為病因復(fù)雜、得病時間不明確、病程長、難以治愈，需要進(jìn)行長期的跟蹤管理。
“其實腎病等慢性病管理包含疾病管理和健康管理，是臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)的交叉學(xué)科。”王主任表示，在北京大學(xué)長江學(xué)者汪濤教授的指導(dǎo)下，該院去年3月份啟動包含慢性腎病在內(nèi)的慢性病管理體系。在這個體系中，需要以病人為核心，培養(yǎng)病人的自我管理，責(zé)任護(hù)士與專家相結(jié)合進(jìn)行治療。整個體系病人、責(zé)任護(hù)士、多學(xué)科多領(lǐng)域團(tuán)隊、專家，這四個核心缺一不可。她說，有效的慢性病管理，需要以病人中心，建立病人、責(zé)任護(hù)士、照護(hù)團(tuán)隊和醫(yī)院專家四位一體的協(xié)調(diào)機(jī)制，以及“三級醫(yī)院—二級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院—家庭”的醫(yī)療聯(lián)合體。
目前市第一人民醫(yī)院已將醫(yī)院服務(wù)的半徑從院內(nèi)延伸到院外，在和平社區(qū)試點，將“入院前+在院中+出院后”串聯(lián)起來，形成閉環(huán)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，填補了過去體檢后沒人管、出院后無人理的醫(yī)院服務(wù)的空白，實現(xiàn)了從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的醫(yī)改新理念，形成了以“指導(dǎo)患者合理化就醫(yī)+提供全程醫(yī)療服務(wù)+健康管理”為主要服務(wù)內(nèi)容的醫(yī)院、社區(qū)、居民的三級服務(wù)體系，促進(jìn)了分級診療。
“網(wǎng)上管理系統(tǒng)是連接患者與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的橋梁，是對傳統(tǒng)實體醫(yī)院服務(wù)向院外的延伸、完善及有益的補充。”王主任表示，這是一種以疾病分類管理為目標(biāo)，以社區(qū)的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，以臨床專家為核心，以居家護(hù)理為延伸，以指導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提供全程醫(yī)療保健服務(wù)和管理為主要服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新式全程醫(yī)療服務(wù)模式。在網(wǎng)上管理系統(tǒng)平臺上，專科醫(yī)生及全科醫(yī)生通過其不同的端口，實現(xiàn)對患者的連續(xù)跟蹤管理。平臺的責(zé)任護(hù)士會定期請到各?？浦魅?、副主任醫(yī)師到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行異常數(shù)據(jù)會診，看病人數(shù)據(jù)，綜合分析后通過短信的形式發(fā)送給患者，并與患者互動，實現(xiàn)物理空間與虛擬空間結(jié)合，保證患者治療連續(xù)性。
“防-治-管”建立慢性病三級網(wǎng)絡(luò)
“因雙膝蓋上下樓痛，我想服用氨糖。根據(jù)我的病情，是否可以服用呢?”看到有患者在平臺上詢問時，責(zé)任護(hù)士調(diào)取出其患病信息，在詢問全科醫(yī)生后，給患者回復(fù)“可以服用”。
趙女士也是網(wǎng)上管理系統(tǒng)中的一位患者。不久前，她也在網(wǎng)上詢問相關(guān)的用藥情況：“代文是去年5月31日開始服用，雙嘧達(dá)莫是6月2日，雷公藤7月7日。目前這三種藥仍按之前的量繼續(xù)服用嗎?”信息發(fā)出后沒多久，她收到了責(zé)任護(hù)士的回復(fù)：“可以減量，(雷公藤)改成兩粒，每天兩次。”
“在現(xiàn)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿足不了慢性病患者的診療需求，而三級醫(yī)院分科更細(xì)，很難形成綜合診療的老年病科。我們建立的慢性病診療管理平臺，以三級醫(yī)院做支撐，以社區(qū)醫(yī)院為抓手，形成一整套的慢性病治療體系，為我市慢性病患者提供更系統(tǒng)的診療服務(wù)。”王主任表示，自去年3月，該院與和平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建成立慢性病管理醫(yī)聯(lián)體，經(jīng)過近一年的發(fā)展，慢性病管理取得了顯著的成效，也為和平社區(qū)慢性病患者帶來切實的健康保障。其中2000余名高血壓患者通過“健康小屋”醫(yī)護(hù)人員的有效干預(yù)，血壓控制率達(dá)到90%以上。該院也與和平社區(qū)的慢性病管理通過開展健康教育，提高了居民的健康素養(yǎng)，倡導(dǎo)和培養(yǎng)健康的生活方式，慢性病管理中心已經(jīng)成為科學(xué)傳播、經(jīng)驗交流、技術(shù)推廣的平臺。
低鹽飲食是慢性腎病預(yù)防和管理的關(guān)鍵
采訪中，王主任提及飲食中的鹽95%是由腎臟代謝掉的，鹽攝入過多，就會加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時鹽中的鈉會導(dǎo)致人體水分不易排出，容量負(fù)荷過重，形成水腫，又進(jìn)一步加重腎臟的負(fù)擔(dān)。還值得重視的是，攝鹽過多不僅可使血壓升高，而且令降壓藥物療效不顯著，是頑固性高血壓最常見的誘因。而高血壓又是促進(jìn)腎小球疾病慢性化的主要因素，因此，低鹽飲食是慢性腎病預(yù)防和管理極為重要的一點。
“低鹽飲食”限的不僅僅是鹽，還包括其他含鹽高的調(diào)料(如醬油、味精、雞精等)。世界衛(wèi)生組織建議，成年人每天鈉攝取量應(yīng)低于2000毫克，即食鹽攝取量應(yīng)低于5克。對于慢性腎病患者來說，正確的低鹽飲食顯得更重要。對于有輕度高血壓及腎功能欠佳者，建議應(yīng)控制在4克以內(nèi)。然而值得注意的是，腎病患者并非需要“低鹽到底”。腎病患者當(dāng)被醫(yī)生告知需要低鹽飲食后，應(yīng)根據(jù)自己的病情變化調(diào)整食物中鹽分的攝入。對于如何合理控制鹽攝入，腎病患者應(yīng)咨詢醫(yī)生，遵循醫(yī)囑。
科室簡介
徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科成立于1979年，曾對徐州地區(qū)腎臟病的治療和發(fā)展起到領(lǐng)頭的作用。開創(chuàng)了徐州市的許多個第一。
2004年率先以新的腹膜透析理念在徐州地區(qū)成立家庭式腹膜透析治療中心，目前擁有腹膜透析病人數(shù)達(dá)400余人，固定隨訪患者數(shù)達(dá)200余人，已成為淮海地區(qū)規(guī)模最大的、技術(shù)實力最強的腹透中心之一，2011年被江蘇省衛(wèi)生廳確定為首批蘇北地區(qū)腹膜透析指導(dǎo)中心，承擔(dān)蘇北地區(qū)腹膜透析治療和指導(dǎo)工作，近五年指導(dǎo)徐淮鹽連周邊地區(qū)6家醫(yī)院腹膜透析工作的開展，并幫助建立腹膜透析中心。
近兩年針對國家在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)布的新的關(guān)于分級診療、家庭醫(yī)生簽約、全科醫(yī)生發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“健康中國2030”等一系列的政策和措施，腎內(nèi)科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，于2017年3月領(lǐng)銜在三級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心成立慢性病管理中心，旨在以腎內(nèi)科作為示范點開展對慢性病患者的連續(xù)管理，強化患者對疾病的認(rèn)識及自我管理，延緩疾病進(jìn)展，降低慢性病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，提高全民健康水平，2017年7月國務(wù)院政策研究辦公室社會發(fā)展部專家對慢病管理中心進(jìn)行了視察，對于在三級醫(yī)院成立慢病管理中心這一舉措及創(chuàng)新型慢病管理的方案給予了高度的肯定及評價。
目前腎內(nèi)科是徐州市醫(yī)學(xué)重點專科，徐州市腎臟病質(zhì)控中心，江蘇省省級腹膜透析指導(dǎo)中心。承擔(dān)徐州醫(yī)學(xué)院理論及臨床教學(xué)工作。接受來自周邊地區(qū)疑難危重病例的診治。
腎內(nèi)科事業(yè)發(fā)展的總目標(biāo)是：堅持立足徐州、服務(wù)蘇北、輻射淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮蘇北地區(qū)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)中心的作用。以醫(yī)療工作為主體，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平再上新臺階;加快形成學(xué)科特色和優(yōu)勢。
專家介紹
王玲 主任醫(yī)師、副教授，徐州醫(yī)科大學(xué)副教授，碩士生導(dǎo)師，徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任，透析中心主任，慢病管理中心主任。江蘇省“333高層次人才工程”中青年科技技術(shù)帶頭人、徐州市優(yōu)秀專家、江蘇省醫(yī)學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會委員、江蘇省醫(yī)師協(xié)會血液凈化專業(yè)委員會委員、徐州醫(yī)學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員，徐州市腎臟病質(zhì)控中心主任、徐州醫(yī)學(xué)院“振興計劃”中青年學(xué)科帶頭人、徐州市五一巾幗標(biāo)兵，徐州市慢性病鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家成員。從事腎臟病專業(yè)28余年，在原發(fā)性腎小球疾病(包括IgA腎病、難治性腎病綜合征等)、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、高尿酸血癥性腎病、腎盂腎炎、腎功能衰竭的診斷和治療以及尿毒癥血液凈化治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。近5年發(fā)表SCI論文6篇、省級以上雜志及國家級核心期刊發(fā)表論文十余篇。榮獲徐州市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎，徐州市新業(yè)務(wù)引進(jìn)一等獎、三等獎。承擔(dān)多項省市級科研課題項目。出診時間 : 周一、周五全天
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
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