救命還是省錢：一份特殊的生命答卷

     　導語：這是一份特殊的生命答卷，整張試卷只有一道選擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個選項。

　　兩者孰輕孰重，顯而易見，“當然選救命了。”大多數(shù)人可能會脫口而出。

　　但此刻徐州市第一醫(yī)院介入與血管外科劉建主任醫(yī)師卻不得不將他當作一道復(fù)雜的多選題去攻克。劉建醫(yī)生憑借高超的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗、穩(wěn)定的實力、過人的膽識、縝密地思考、小心地求索，為這道題找到了完滿的答案。

　　出院的日子：　“我現(xiàn)在感覺很好，真的很感謝劉主任。”9月24日中午，在市一院神經(jīng)外科的病房，一位60多歲的女性興奮地向筆者訴說著，“回家第一件事就是去地里看看，再帶著孫子到親戚家去串串門。”

　　五天前，市一院介入與血管外科劉建主任醫(yī)師、張巖主治醫(yī)師主刀，在科主任王秀平的領(lǐng)導下，聯(lián)合神經(jīng)外科、麻醉科、導管室等多個部門的十余位醫(yī)生、護士、技師組成的手術(shù)團隊，由醫(yī)院統(tǒng)一組織調(diào)度，為她實施了LVIS支架輔助巨大動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)歷時三個多小時，動脈瘤被封住，載瘤動脈保持通暢。復(fù)蘇后，她神志清醒，四肢活動正常。今天是她出院的日子。

　　病情回顧

　　9月13日，患者李女士，64歲，因右眼視物不清半年，左眼視力下降一月余，近一月來，自感眼前有晃動小黑影，右眼瞼閉合吃力。由家人陪同至徐州市第一人民醫(yī)院就診。

　　“頭顱MR顯示為鞍區(qū)及鞍旁占位，我們考慮為動脈瘤。通過進一步CTA檢查證實為右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段巨大動脈瘤，動脈瘤長徑超過25mm。結(jié)合患者近期出現(xiàn)視力障礙加重的描述，這是動脈瘤正在增大，隨時可能引發(fā)出血的預(yù)警。”劉建主任介紹著李女士兇險的病情。

　　據(jù)了解, 顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。根據(jù)動脈瘤大小分型，<3mm為微小動脈瘤，3-10mm為小型動脈瘤，10-25mm為大型動脈瘤，25mm以上為巨大型動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中 10%～15% 的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達 35%，再次出血病死率則達 60%～80%，幸存者亦多有殘疾。

　　對話劉建  解密這份特殊的生命答卷

　　患者的顧慮

　　Q:劉主任，您好。感謝您百忙接受我的采訪。之前了解了一些該患者病情和手術(shù)的相關(guān)介紹材料。請您先從病患的角度，談?wù)勥@臺手術(shù)，前期溝通的順利嗎，患者及其家屬對手術(shù)是否有什么顧慮?

　　A:通過與他們的深入交流，我了解到，他們前期最大的顧慮就是手術(shù)費用問題。他們差點為此放棄手術(shù)。

　　Q:了解到他們的顧慮后，您做了什么?

　　A: 要保證手術(shù)及愈后效果，按經(jīng)驗，病人可能要花費20多萬，這對于一個普通工薪家庭已不是個小數(shù)目，更不要說對一個全家整年收入不到2萬元的農(nóng)村家庭，對他們來說，這是個天文數(shù)字。為了幫病人節(jié)省經(jīng)費，我在術(shù)中需要盡量使用長的彈簧圈，但這給填塞過程增加了很大的難度及風險。

　　Q:“救命”和“省錢”相比，為省錢而加大手術(shù)風險的行為，在如此高風險的手術(shù)中真的值得嗎?

　　A:這家人為籌錢付出了所有努力，可以說傾家蕩產(chǎn)，但還是無法交足手術(shù)費，他們險些放棄手術(shù)治療。

　　雖然動脈瘤巨大，但手術(shù)，病人的生命很可能得以延續(xù)，甚至有很好的生活質(zhì)量，不手術(shù)，腫瘤一旦破裂，患者將瀕臨死亡。

　　這就像一道選擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個選項。但這個患者的情況使我沒有任何選擇的余地，多次溝通，我能深刻感受到患者求生的欲望，壓力確實很大，但我愿意拼力一試。

　　反復(fù)周密地術(shù)前評估和術(shù)式選擇

　　Q:術(shù)前，您都做了什么?

　　A:就像我近十年來經(jīng)歷的每一臺神經(jīng)介入手術(shù)一樣，術(shù)前，我都會親自到CT工作站去仔細研究、分析動脈瘤及相關(guān)血管的形態(tài)，做好手術(shù)預(yù)案，盡量把手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題都思考一遍，然后準備好對策。及時掌握與手術(shù)成敗密切相關(guān)的第一手資料。并 與病患家屬充分溝通，取得他們的信任和支持。

　　Q:手術(shù)方式是如何確定下來的?

　　A:結(jié)合患者主訴、癥狀、體征、影像檢查等因素，由于動脈瘤巨大，瘤頸非常寬，甚至載瘤動脈也是瘤頸的一部分，常規(guī)外科手術(shù)很難夾閉，血管內(nèi)介入治療成了此刻唯一的治療方式。血管內(nèi)介入治療巨大動脈瘤主要有覆膜支架、密網(wǎng)支架和支架輔助彈簧圈栓塞三種方法。由于該動脈瘤位于床突上段有分支血管，不適合覆膜支架;考慮患者血管比較迂曲，密網(wǎng)支架比較硬，很難到位;半密網(wǎng)的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，毫無疑問，成為目前的最佳選擇。

　　術(shù)中風險預(yù)判及難點攻克

　　Q:看到很多醫(yī)院資深專家給您這臺手術(shù)點贊，聽說這臺手術(shù)刷新了一院介入手術(shù)的歷史記錄，請您介紹一下這臺手術(shù)。

　　A:這是我們介入與血管外科自建科以來成功實施的最大動脈瘤介入手術(shù)。因瘤體巨大，所以風險也很大，介入手術(shù)中也面臨很多難點和風險。

　　Q:神經(jīng)介入手術(shù)到底有多難?

　　A:顱內(nèi)介入手術(shù)，就像“繡花”，細節(jié)決定成敗，術(shù)中每一步細微地操作都需要介入醫(yī)生術(shù)前在腦中不斷推敲、反復(fù)預(yù)演，任何一個誤操作都會使之前的成功付之一炬，將病患拖入癱瘓甚至死亡的深淵。

　　Q:可以通過一些細節(jié)向我們展現(xiàn)一下嗎?

　　A:手術(shù)前要對各種可能出現(xiàn)的風險做好應(yīng)對預(yù)案。比如說，支架導管的到位，微導管、導絲的準確探查出口并送至血管遠端，在這一過程中導管在動脈瘤內(nèi)的成袢和解袢;支架到位和釋放;彈簧圈微導管的塑形;導管張力的控制;彈簧圈的填塞，每一個都要確保精準到位，防止彈簧圈突入載瘤動脈，或出現(xiàn)移位、拉絲等情況;操作中動脈痙攣的密切關(guān)注和及時處理;肝素的適時注入和血栓發(fā)生后的及時溶栓處理;術(shù)中可能發(fā)生的動脈瘤破裂、腦血管痙攣應(yīng)急處理……

　　自信的支撐

　　Q:手術(shù)前，您有幾成勝算?

　　A:差不多9成以上。

　　Q:如果您的勸說、建議無效，病人最終還是放棄手術(shù)了，您會怎樣?

　　A:如果這位病人流失了，我會特別沮喪。

　　Q:可以了解您沮喪的原因嗎?

　　A:我認為我有信心和能力讓她重新以一個完整的人的狀態(tài)回歸到家庭生活中。

　　Q:是什么支撐著您在面對如此高難度手術(shù)時，還能保持這份自信和從容。

　　A:近20年的從醫(yī)經(jīng)驗積累，300余例高質(zhì)量神經(jīng)介入手術(shù)的積淀;近10年來，我一直在從事神經(jīng)介入治療工作，我把每一臺手術(shù)都當成我的第一例手術(shù)去嚴謹，認真地對待、準備;這既是我的工作也是我熱愛的事情，工作之余，除了適量運動，我把幾乎所有的時間都投入到對專業(yè)的學習，鞏固，交流，研究中。病人把生命交到我的手里，我認為我有能力和一顆“大心臟”去承擔起這份重托。

　　Q:關(guān)鍵時刻，臨危受命，您考慮過這臺手術(shù)會帶給您什么嗎?能談?wù)勀g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的感受嗎?

　　A:術(shù)前緊張、激動、興奮，通過反復(fù)溝通、準備，提前做到心中有數(shù);術(shù)中心無旁騖、專心致志。治病救人無小事，特別是這種“在刀尖上跳舞、在懸崖邊散步”的工作，時間與空間凝固在高度集中的手術(shù)進程中，只有每一小時一次的肝素提醒注射時，才能意識到時間的流逝;手術(shù)成功完成后，才突然意識到雙腿發(fā)軟，雖然時間已經(jīng)過去幾天了，我到現(xiàn)在都一直處在一種興奮和滿足感中。

　　發(fā)揚“舍我其誰”的膽魄 堅守“永不言棄”的信念

　　Q:您是從什么時候開始把神經(jīng)介入治療工作作為自己熱愛的事情的?

　　A:1999年研究生學習階段，我就看到了這項工作的意義，在不斷的鉆研，實踐過程中，我感受到了一種巨大的幸福感和獲得感。從那時起，他便成了我熱愛的事情。2005年，在醫(yī)院和科里的支持下，前往第二軍醫(yī)大進行為期一年的神經(jīng)介入專業(yè)學習。每年參加具有國際影響的全國性的專業(yè)會議，學習、討論最前沿的理論、技術(shù)、技巧。

　　Q:能評價一下您熱愛的這份工作和他的特點、優(yōu)勢嗎?

　　A:神經(jīng)介入手術(shù)就像一座高山，神經(jīng)介入醫(yī)生就像永攀高峰的登山運動員。站在山腳，渴望征服他;登頂途中，可能有無限秀美的風光令人駐足，也可能因天氣等眾多因素而失足喪命;但當?shù)巧仙巾?、一覽眾山小的那一刻，那份激動的心情無以言表。

　　我認為，介入手術(shù)的最大特點和優(yōu)勢就是“小創(chuàng)傷、大奇效”，往往其他科室遇到的非常棘手的問題，在介入微創(chuàng)手術(shù)中可以找到完美的解決方案。

　　Q:有媒體稱，隨著介入治療在顱內(nèi)動脈瘤治療中的地位的不斷攀升，外科介入手術(shù)將逐漸取代開顱手術(shù)，您怎么看這一說法?請評價一下，神經(jīng)外科手術(shù)和神經(jīng)介入治療的關(guān)系?

　　A:外科介入和外科開顱手術(shù)就像人的兩條腿，緊密相連、相輔相成、缺一不可。

　　Q:請您談?wù)勀闹锌释鞣南乱蛔叻?

　　A:我的目標是每年100例神經(jīng)介入手術(shù)，急診取栓手術(shù)是我心中渴望征服的另一高峰，當然，這些挑戰(zhàn)光靠我一己之力是遠遠不夠的，需要民眾對缺血性腦血管病的重視，急診綠色通道的不斷完善，一支能打硬仗的介入手術(shù)團隊的打造，這些都是攀登不可或缺的“裝備”。

　　Q:對即將進入這個行業(yè)的攀登新手，您有什么建議?

　　A:神經(jīng)介入醫(yī)生需要具有一種氣質(zhì)和能力，心懷大愛、雷厲風行、膽大心細、勇于擔當，發(fā)揚“舍我其誰”的膽識魄力，堅守“永不言棄”的精神理念。借用國內(nèi)著名神經(jīng)介入專家凌鋒教授曾說的一句話，“如履薄冰、如臨深淵、與病患和家屬反復(fù)溝通，了解病情最新變化，全力以赴、盡善盡美”，與后來人共勉之。

　　(韓黎雯 整理報道)