全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：昨天，記者從江蘇省人社廳獲悉，去年，全省參保職工住院政策范圍內(nèi)醫(yī)保報銷比例達到85.03%，比上年增加0.25個百分點。但很多人奇怪：怎么就感覺不到看病掏錢少了呢?原來，全省職工醫(yī)保均次住院費用每年不斷攀升，去年達到了11348元，比2014年多掏了171元，比2011年多掏了1762元。
去年次均住院費用11348元
截至去年底，全省職工醫(yī)保參保人數(shù)2429萬人。其中，住院人次總計403萬，住院均次費用為11348元，與上年住院均次費用11177元相比，多掏171元。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例85.03%，相比之下，2014年的報銷比例為84.78%，2013年的報銷比例為84.18%，參保人員個人負擔比例在不斷降低。
盡管醫(yī)保報銷比例已連續(xù)3年穩(wěn)定在84%以上，但大家還是覺得“看病貴”現(xiàn)象依然存在，部分重特大疾病患者負擔仍然較重?，F(xiàn)代快報記者注意到，最近幾年多次調(diào)整部分藥品價格，住院費用中占一定比例的藥品費用也在年年下降，比如去年全省職工醫(yī)保住院藥品費用占總費用的比例是45.47%，而2014年是46.82%，2013年占比是48.91%，2010年占比是52.09%。
問題究竟出在哪里?醫(yī)保專家分析，一是取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價格提升了，主要是診療費、手術(shù)費、護理費等。二是大檢查將醫(yī)療費用不斷抬高，比如，去年參保職工的住院檢查費用占總費用的38.89%，而2014年是37.99%，2013年是36.75%。
住院六天檢查費近千元
市民朱先生拿出一份今年4月住院的費用明細單，6個月大的兒子因為肺炎住院6天，花了4283.94元，醫(yī)保報銷2560.62元。“治療費是1828.8元，占比42.7%;西藥費666.94元，中成藥費144元，藥費占比是18.9%。這兩項加起來還不敵檢查化驗費，僅檢查費405元，化驗費521.5元，加起來就近千元了，占比21.6%。我數(shù)了下，化驗項目多達28項，其中關(guān)于驗血的就有23項，除了甲乙丙肝三項檢查，還有鉀、氯、鈉等測定。讓人看不懂的是，鈉測定還做了兩次，“這是否存在過度醫(yī)療的情況?”
對此，醫(yī)保專家分析，醫(yī)療服務(wù)價格的提升，主要是來自能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格。對于醫(yī)院來說，藥品加成取消以及檢查檢驗的單價下降后，但是檢查化驗的項目、耗材使用也增加了。
對于住院過度檢查、對外院檢查結(jié)果不認同的問題，“這里不排除有醫(yī)院受利益驅(qū)動的因素，但很大一方面不是利益的問題，而是醫(yī)院的自我保護，比如做手術(shù)，手術(shù)前要做艾滋病、梅毒檢查;另一方面是醫(yī)院為了診斷病因，通過各項檢查來一一排除。還有，就是防止病人打官司。比如病人術(shù)后出現(xiàn)乙肝，他會說在醫(yī)院做的手術(shù)，是手術(shù)后出現(xiàn)的，就怪醫(yī)院造成的。那么醫(yī)院就要舉證，病人過去到底有沒有乙肝。如果術(shù)前做過檢查，就能證明到底是哪一方的責任。”
此外，檢查費用的居高不下，也與大醫(yī)院特別注重引進新技術(shù)新設(shè)備有關(guān)，這也造成醫(yī)療價格的相對上升。
公立醫(yī)院 推廣按病種付費
人社部上月公布《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》，表示我國要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在75%左右?，F(xiàn)代快報記者從江蘇省人社廳了解到，今年全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院的政策范圍內(nèi)報銷比例分別穩(wěn)定在84%和72%以上。由此來看，江蘇醫(yī)保的報銷比例是很高的。
今年，按病種付費試點范圍在江蘇正逐步擴大，各市按病種付費的病種數(shù)不少于100種，繼續(xù)擴大日間手術(shù)按病種付費的病種數(shù)量。此舉有望抑制過度檢驗檢查和“小病開大藥方”現(xiàn)象。
同時，深化支付方式改革，將淮安市醫(yī)保病種分值結(jié)算辦法在全省推廣，即根據(jù)不同的施治要求和費用的歷史平均水平，給各個病種確定不同的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，不同等級的醫(yī)院，分值乘以不同的系數(shù)，醫(yī)院每月以累計總分值與醫(yī)保中心結(jié)賬。讓醫(yī)院照著醫(yī)保中心開出的分數(shù)，選擇最佳治療方案。
醫(yī)保專家分析，這種模式下，治療同一種病，合理治療的醫(yī)院會比過度治療的醫(yī)院得到更多的結(jié)算費用，將有效促使醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的管理，患者也有了自由選擇醫(yī)院的空間。
記者還了解到，江蘇人社部門還將發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算杠桿作用，適當拉大在基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。今后，普通病、常見病患者如果沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)，醫(yī)保比例將被顯著降低?；鶎俞t(yī)院無法治療、按規(guī)定轉(zhuǎn)診的病種，醫(yī)保將給予充分保障。
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