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            醫(yī)保中心推行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) 徐州經(jīng)驗(yàn)引全國(guó)關(guān)注和借鑒

              全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息:9月8日,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)在徐召開(kāi),醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中的“徐州經(jīng)驗(yàn)”,引起全國(guó)各地醫(yī)保部門(mén)的關(guān)注。

              2012年以來(lái),徐州市醫(yī)保中心有計(jì)劃地推出定點(diǎn)藥店進(jìn)銷(xiāo)存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施,形成了覆蓋所有定點(diǎn)單位,全方位、全天候的科學(xué)監(jiān)管體系,醫(yī)保功能作用得到充分發(fā)揮。

              進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)根治刷卡亂象

              徐州市區(qū)有162萬(wàn)參保人員,平均每天刷卡量4.69萬(wàn)人次。“代刷醫(yī)保卡”“以藥換物”屢禁不止。在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上,2012年,我市開(kāi)始實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷(xiāo)存”信息管理系統(tǒng),并在58家藥店全部安裝。

              定點(diǎn)藥店進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)有明顯特點(diǎn),藥店將全部藥品的采購(gòu)、銷(xiāo)售信息逐筆導(dǎo)入系統(tǒng),醫(yī)保中心檢查組采用全盤(pán)庫(kù)與重點(diǎn)藥品抽查相結(jié)合、實(shí)地盤(pán)查與數(shù)字化盤(pán)庫(kù)相結(jié)合的方式開(kāi)展工作,確保每月對(duì)所有定點(diǎn)藥店的進(jìn)貨憑證、銷(xiāo)售記錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行核查,并且每年對(duì)A類(lèi)藥店(可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店)全部藥品盤(pán)庫(kù)不少于三次,B(只能刷醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的藥店)類(lèi)藥店不少于一次。每年檢查定點(diǎn)單位700余次,藥品種類(lèi)3萬(wàn)多種,藥品數(shù)量近百萬(wàn)盒。

              市醫(yī)保中心主任黃廣振介紹,這樣做,一是所有賬目明明白白,使得“亂刷卡”徹底失去藏身之所,這一措施取得立竿見(jiàn)影成效。結(jié)算費(fèi)用月均下降353.7萬(wàn)元,刷卡人次月均下降4萬(wàn)人次(由31萬(wàn)人次下降到27萬(wàn)人次)。當(dāng)年即節(jié)省醫(yī)?;?244萬(wàn)元,2013年同比節(jié)省8023萬(wàn)元,2014年同比節(jié)省425萬(wàn)元。

              同時(shí),“進(jìn)銷(xiāo)存”系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)全過(guò)程的監(jiān)管,加強(qiáng)了對(duì)藥店進(jìn)貨渠道的管控,遏制藥品回流現(xiàn)象,并有效防止了定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售假冒偽劣藥品行為。目前,正在全市183家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。對(duì)于“亂刷卡”的個(gè)人,實(shí)行手機(jī)推送信息進(jìn)行預(yù)警,并有針對(duì)性開(kāi)展約談,去年至今年6月底,共約談了441名“亂刷卡”人員。

              遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控掃除監(jiān)管盲點(diǎn)

              亂刷卡現(xiàn)象有所遏制,但是新問(wèn)題又凸顯出來(lái)。個(gè)別定點(diǎn)單位打“時(shí)間差”,利用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下班的時(shí)間進(jìn)行違規(guī)操作,套取醫(yī)?;?。

              2013年,醫(yī)保中心啟用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前,已建成一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)影像和實(shí)時(shí)刷卡數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)?ldquo;醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心”,配備21名專(zhuān)職工作人員。該系統(tǒng)已在277家定點(diǎn)單位使用,覆蓋市區(qū)所有的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線(xiàn)索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進(jìn)行查處,實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)單位的實(shí)時(shí)在線(xiàn)管理。

              據(jù)介紹,視頻監(jiān)控覆蓋了定點(diǎn)單位收款臺(tái)、藥品柜臺(tái)、康復(fù)診室出入口等各個(gè)區(qū)域。黃廣振介紹,與其他城市醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)相比,徐州市具有三個(gè)特點(diǎn),一是實(shí)現(xiàn)了視頻圖像與業(yè)務(wù)系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步顯示,在監(jiān)控中心,通過(guò)對(duì)比刷卡數(shù)據(jù)域?qū)崟r(shí)視頻圖像中醫(yī)療服務(wù)行為是否一致,能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線(xiàn)索并保存證據(jù);二是實(shí)現(xiàn)了特殊人群重點(diǎn)監(jiān)控,特殊人群持卡就醫(yī)時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)提示監(jiān)控人員重點(diǎn)關(guān)注其就醫(yī)行為;三是實(shí)現(xiàn)了視頻監(jiān)控市、縣統(tǒng)一平臺(tái),數(shù)據(jù)集中管理、網(wǎng)絡(luò)全市覆蓋、監(jiān)管延伸到縣。

              截至今年6月底,遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線(xiàn)索981例次,有效遏制了醫(yī)?;鸬睦速M(fèi)。目前,遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)已延伸至各縣(市),年底前將覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)。

              網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)管好醫(yī)生手中筆

              大處方、濫檢查、小病大治等過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題,不僅造成醫(yī)?;鸬臉O大浪費(fèi),也增加了患者的負(fù)擔(dān)。

              去年, 我市全面開(kāi)發(fā)“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”,實(shí)現(xiàn)“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯”功能,將醫(yī)保監(jiān)管前置。尤其是通過(guò)把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)引入到監(jiān)管程序,收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬(wàn)條。

              醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)建本地監(jiān)控規(guī)則146條。在事先提示規(guī)則方面,創(chuàng)新性地開(kāi)發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項(xiàng)目同城互認(rèn)提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái),監(jiān)控平臺(tái)通過(guò)篩查將結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站,對(duì)醫(yī)生予以提醒。醫(yī)生可了解到參保人3個(gè)月內(nèi)在我市任何一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥信息和剩余藥量,以及7日內(nèi)做過(guò)的大型檢查項(xiàng)目。

              目前,該系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入使用(占全市醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額的70%),通過(guò)對(duì)系統(tǒng)監(jiān)控平臺(tái)反饋數(shù)據(jù)的篩選,今年上半年發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)4.5萬(wàn)條,納入稽核的門(mén)診疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1780條,病案4974份,查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)114家次,違規(guī)病案1808份,涉及違約費(fèi)用共計(jì)63萬(wàn)元。

              智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)施一年多來(lái),和去年同期相比,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在出院人次、醫(yī)??傎M(fèi)用、醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金使用等核心指標(biāo)的增長(zhǎng)率上,均出現(xiàn)較大幅度回落。

                 徐州導(dǎo)醫(yī)熱線(xiàn):0516-85707122

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