全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康新聞:陳娟報(bào)道:自9月1日起,徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行兒童白血病等7個(gè)重大疾病按病種收付費(fèi)政策,這一惠民舉措將提高參?;颊咧卮蠹膊〉尼t(yī)療保障水平。9月12日,市人社局醫(yī)保處就試行政策進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
7類試點(diǎn)病種
首次納入試點(diǎn)的7種疾病為:兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病、終末期腎病。
具備開展相應(yīng)病種診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要為三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及開展終末期腎病透析、宮頸癌、乳腺癌手術(shù)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員三大利好
報(bào)銷比例高 報(bào)銷范圍廣 報(bào)銷比例固定
實(shí)行按病種付費(fèi),對(duì)于參保人員來(lái)說(shuō),一是報(bào)銷比例高,醫(yī)療待遇提高,保證重大疾病人員待遇。
終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病,按病種付費(fèi)的門診治療費(fèi)(包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付,個(gè)人不支付。即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)價(jià)格談判,簽訂服務(wù)協(xié)議,保障終末期腎病門診透析(包括血液透析濾過(guò)、輔助用藥和定期檢查)和重性精神病門診用藥的正常醫(yī)療需求和醫(yī)療質(zhì)量,所有費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,個(gè)人不花一分錢。
終末期腎病門診透析費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每月6670元,即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按每人6670元的標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的職工醫(yī)保參保人員(異地就醫(yī)人員除外),除享受單病種付費(fèi)待遇外,還可以繼續(xù)享受門特待遇。其中職工醫(yī)保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員,在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的其他門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元,起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例與以往相同。
其他5個(gè)病種報(bào)銷比例,職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例:在職人員為81%,建國(guó)前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%,其他退休人員為87%;享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者,報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助7%。居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。
對(duì)符合省文件規(guī)定救助條件的參保人員,通過(guò)醫(yī)療救助力爭(zhēng)補(bǔ)償額達(dá)到醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的90%。符合救助條件的參保人員在醫(yī)保單病種付費(fèi)結(jié)算以后,可以至市民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。
二是報(bào)銷范圍廣,參?;颊哚t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制。通俗的說(shuō),不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制即醫(yī)保支付范圍外的自費(fèi)藥品、診療也可以進(jìn)入報(bào)銷范圍。
三是報(bào)銷比例固定,個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然。參?;颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算,不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。
按病種付費(fèi)的參?;颊咴趫?bào)銷時(shí)不再按普通住院政策執(zhí)行,這7種大病的付費(fèi)方式將實(shí)行“統(tǒng)一價(jià)”,患者會(huì)提前知道自己要花多少錢,而不再是“被動(dòng)付錢”?;颊咄瓿芍委熀?,只需交納個(gè)人自付部分,其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。并且選擇按單病種付費(fèi)后,醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額限制。也就是說(shuō)按病種付費(fèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不與普通住院、門診醫(yī)保支付額累計(jì),即使按普通住院將本年度醫(yī)保基金最高支付限額26萬(wàn)全部花完(統(tǒng)籌基金最高支付額8萬(wàn)+大病救助基金最高支付額18萬(wàn)),仍然可以正常享受按病種付費(fèi)的報(bào)銷。
個(gè)人自付金額的計(jì)算方法:(實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用-除外內(nèi)容費(fèi)用)×(1-統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例-公務(wù)員補(bǔ)助基金報(bào)銷比例)。當(dāng)實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用與除外內(nèi)容費(fèi)用的差額≥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格時(shí),按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格計(jì)算。
比如一職工醫(yī)保在職職工因乳腺癌到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)治療,醫(yī)保結(jié)算價(jià)格為16000元,參保人員個(gè)人自付金額最高位16000×19%=3040元(實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于16000元的,按實(shí)際費(fèi)用×19%)。如果醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)16000元,那多出的錢就由醫(yī)院承擔(dān)。
醫(yī)院違規(guī)可舉報(bào)
實(shí)行按病種付費(fèi)后,鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種付費(fèi),在定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理,保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上,按照“結(jié)余歸己,超支不補(bǔ)”的原則,鼓勵(lì)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與付費(fèi)方式改革工作,切實(shí)減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
每年從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預(yù)留部分重大疾病按病種結(jié)算所需基金,再確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)。
定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得發(fā)生推諉符合救治范圍病人,分解住院,診斷升級(jí),放寬入院指征,誘導(dǎo)不必要的住院;不得無(wú)故終止治療、縮短住院時(shí)間、減少試點(diǎn)病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容、降低診療服務(wù)質(zhì)量;不得以各種形式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用,包括向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用,應(yīng)該在住院期間實(shí)施的醫(yī)學(xué)檢查移至入院前進(jìn)行,讓參保人員在本院門診或外出刷卡和現(xiàn)金購(gòu)藥、檢查、治療等。
定點(diǎn)醫(yī)院一旦發(fā)生違規(guī)行為,損害參保人員利益,參保人員可以及時(shí)向相關(guān)部門反映,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)后將嚴(yán)格按協(xié)議處理,必要時(shí)移交衛(wèi)生、物價(jià)等部門處理。
參保人員可以自愿選擇是否按單病種付費(fèi),如果患者不愿意按病種付費(fèi),也可以選擇按原辦法支付。終末期腎病門診透析和重性精神病患者,如選擇按病種付費(fèi),可以到醫(yī)保中心填寫《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特人員自愿選擇按病種付費(fèi)申請(qǐng)表》,暫停原門特待遇。
徐州健康熱線:0516-85707122